建免费医疗体系绝非医改方向

　　-两会在京召开，在两会热点议题中，与老百姓切身利益息息相关的，依然首推医改。医改究竟怎么改？这是一个问题。

　　-参会代表提出来的中国医改方向：一为平价医院；一为社区医院，出发点都是好的，但是事实上两套思路都有其不充分和待完善之处——建立平价医院似乎只是权宜之计，而发展社区医院尚有很多现实困难……

　　信报记者吴鹏/文

　　“平价医院”是改革方向？

　　如果我们不能用历史的连续性的观点给“突然而至”的平价医院一个定位，那么它连成为“阶段性的目标”也不可能。

　　在2006年1月7日的全国卫生工作会议上，

　　高强部长此言一出，各地媒体纷纷开始炒作，“平价”顿成热词。卫生部新闻发言人毛群安甚至对媒体称：严格说来，平价医院才是我们的第一批公立医院。如果这句话正确，那么我们要反问：难道中国现存的90％以上的公立医院都是私立的不成？如果目前我们的政府承认，公立医院不“公立”，那么另起炉灶建立起来的“平价医院”怎么保证它能够守住“本分 ”？或者说，有了平价医院，主要由纳税人供养的公立医院就可以继续“不公立”下去了吗？

　　事实上毛群安的说法是站不住脚的。什么叫做“平价医院”？从现在的意义上说，“平价”医院是靠“高价”医院的存在才得以存在的：承认了平价医院，就等于也默许了高价医院。

　　我们注意到在今年的两会上，就有这样一个提案。

　　政协委员方廷钰提出：政协委员建议北京将部分二甲医院转为平价医院，平价医院应该一区一所。

　　但是怎么说服那些正在削尖了脑袋想要挤入“三甲”医院的“二甲”医院放弃前程，转为平价医院？难道仅仅就是说一声“你们的病员不足”吗？

　　方廷钰似乎也考虑到了不能够太天真，于是在记者提出质疑时补充说，治疗费、药费降下来了，老百姓心里又有了疑问，如何保障医疗水平不下降呢？政府来保。首先政府要让医务人员的收入维持在一般二甲医院的工资水平。

　　什么叫“平价医院”？无非就是医生便宜、药便宜、服务便宜，但是一个平价医院怎么能够让平价的医药、低廉的服务和那些拿着二甲医院的工资的医生在市场机制下并存似乎成了问题，出现财政亏空时补漏洞靠政府吗？还不是我们纳税人的钱。如果方廷钰的说法正确，那么等于是说，作为纳税人的我们花钱来养活一个目的是为了让我们少花钱的平价医院。那样的平价医院岂不是成了一个笑话吗？

　　社区医院应如何发展？

　　3月3日，列席全国人大十届四次会议开幕会的卫生部长高强表示：社区医院是解决群众看病难、看病贵的基础。

　　看起来如果不出意外，一个平价医院和社区医院并存的新医疗体系即将在政府意愿下形成。但是我们必须看到社区医院从建立之初，就先天性的发育不良。若论社区医院的发展，则必然要有一个全面的考虑。换句话说，社区医院即使想要达到 “小病不出社区，大病及时转诊”这样的“首诊制”和“双向转诊”也是需要一定的基础的。不仅如此，社区医院和平价医院一样存在着不可逾越的障碍。

　　目前中国的社区医院普遍存在着医疗设备陈旧、药品不齐，医生水平不高这样的问题。结果造成了“小病看不好也成了大病”。由于病人对社区医院的不信任，很多社区医院处境尴尬，负债经营，举步维艰。

　　最关键的问题还不在这里，即使国家将来投入大笔的资金支持社区医院，社区医院怎么吸引优秀的医生到社区医院来也是个问题。有了称职的全科医生，怎么留住这些全科医生也是一个问题。

　　除了设置比较优越的工资待遇外，中华医学会全科医学分会副主任委员顾氵爱提出，让社区医院的全科医生的收入和医保挂钩，医疗报销费用要由全科医生控制，全科医生觉得病人该转诊，才能把病人转到相应的二、三级医院去，如果病人不该转诊，去了以后就不能报销。这样一来就能把医疗费用控制住。这样也能在很大程度上降低看病贵、看病难的问题。而且全科医生能够在病员较少的情况下从医保费用中拿到提成。

　　这听起来不错，全科医生在这样的制度设计里几乎成了“全能医生”。赋予他们这么大的权力，没有谁敢保证这里面没有“寻租”的可能？还有一个关键的问题可能被顾氵爱忽略了，这些全科医生从哪里来？

　　北京佑安医院的医生张可在接受记者采访的时候提出了自己的思路：改革我国现有医生培养体系是实现

　　“医生，DOCTOR，英文就是博士的意思，也就是说，医生本身就应该是博士。由于人命关天，生命的尊贵，在国外，医生培养过程总共是八年，获得职业执照大约需要13年到15年时间，成为医生的平均年龄大约在35岁左右，培养一个医生很不容易。而中国培养一个医生只要五年，二十多岁就当医生，这是一种很不严谨的做法，是对人的生命不尊重的做法，必须要进行改进。”

　　据此张可认为：中国现行医疗教育体系必须进行改革，以此来配合国家的医疗保障体系的建设，即建立以培养五年制为基础的全科医生教育体系和为三级医院培养八年制医生的教育体系。五年制全科医生，由国家投资进行教育，主要是分配到社区医疗机构和乡村级医疗机构，从事医疗服务和保健工作。八年制由市场投资，实行高学费策略，八年后自然获得博士学位，主要在三级以上医疗单位从事专科医疗工作。

　　看病难、看病贵的源头

　　事实上，无论是平价医院也好，社区医院也罢，都无法离开整个医药和医疗器械的大市场体系存在于真空之中。

　　如果我们从根本上理清一下脉络，就可以看的出我们国家的“看病难、看病贵”问题究竟是怎么产生的。

　　事实上中国具有世界上最为庞大的医疗体系，但是在我国，医院需要分若干类，不像国外只有公立医院和私立医院。我们有部属的、省属的、市属的、区属的，还有军队的、各部委管辖的、各部门管辖的、附属于各个医学院校的等等。这些医疗机构各属不同管辖体系，利益也不一样，资源也不一样，策略也各不相同，无法进行协调。这样就导致了医疗资源的极大浪费。

　　为了竞争医疗资源，各医院之间互相攀比，重复建设，一个县或一个区可能会有无数台CT或核磁诊断仪器，这样，大量被浪费了的资源最终就会转嫁到病人头上，病人自然就会感觉到看病贵。这种医疗资源的不平衡分布自然导致了看病难，医疗资源的浪费自然就导致了看病贵。

　　那么，要解决看病难关键在于合理配置医疗资源，建立合理布局，功能明确的医疗保障系统。

　　我国卫生部门曾在上世纪九十年代中期对现有医疗系统进行改过分级工作，花费了大量的人力和财力，把现有医疗系统分为三级三等(甲、乙、丙)，试图通过医院的分级管理，实现解决医院服务功能问题。然而，令人遗憾的是，这种分级结果不但没有使医疗资源合理划分，分级的结果最后仅仅被用于收费的标准上，即不同等级的医院实行不同的收费标准。这种结果完全背离了医院分级的初衷，其后果是导致医疗系统严重的两级分化，而且误导了大众，使大众以为，三级一定比二级好，二级肯定比一级好。在这种错误误导下，大量病人开始向三级医院集中，造成医疗资源的大量浪费，看病难就此形成。

　　现在，国家必须对这一分级系统进行重新评估。

　　北京佑安医院的张可医生提出这样的看法：今后我国的医疗保障体系中，只应该有两类性质的医疗机构,即：社区医疗保障机构和医疗保障服务机构。

　　社区医疗保障机构即以前的二级医院以下的医疗机构，全部纳入国家社区医疗保障系统，实行政府直接管辖下的非赢利性质医院，其资产投入和医院医务人员工资全部由国家财政负担，医院全部承担社区医疗保健任务，彻底退出市场。

　　医疗服务保障机构则是社区医疗保障机构的上级单位，相当于以前的三级医院和部分有能力的二级医院。这些医疗机构相对实力较强，具有一定的市场竞争能力，他们应该成为这些社区医疗机构的上级医疗机构，负责所在辖区的转诊医疗服务和疑难重症病人服务。任何医疗机构，无论你分属哪个部门，都要承担你所在地区的医疗保障任务，主要承担你下属社区医疗机构的转诊病人的医疗保障工作，这部分医疗机构由于近几年的发展，已经有一定的实力在市场中搏击，因此，这类医院只是部分承担社会医疗保障任务，而不是全部。政府对这类医院主要是加强监管，使它在规范下进行医疗活动即可。

　　“这样，一条现实的出路就形成了。政府在这样的一个体系里，主要是管保障的问题，而不是管市场。市场的事情让那些有能力的大医院自己去实现。”张可说。

　　医生的培养问题解决了，医院的分级问题解决了，剩下的就是大力整治药品和医疗器械市场了。

　　医改大方向：防线前移

　　医生、医院和医药三大资源整合之后，我们现在可以看看医改究竟应该怎样改了。

　　首先我们应该明白，医改的最终目的是什么？是人民得了病能够有价廉物美的医疗服务，这才是我们医疗改革的核心和方向。

　　我国不能建立全民医疗免费治疗体系，现在不能，即使以后发达了，也不能建立覆盖全民的免费医疗体系。实行全民免费医疗，且不说目前国家没有这个能力，而最重要的是没有可持续发展性。不要说我们国家，美国也实现不了全民免费治疗。

　　张可医生认为：与其像有些国家实行低水平的全民免费医疗策略，还不如建立一个高水平的医疗保障系统。

　　“所谓高水平的医疗保障系统，即是在政府直接管理下的全民医疗保障体系，主要任务是保障全民的基本医疗，保证基本医疗服务。建立全民医疗保障体系，就是在城市建立以社区为中心的社区保健体系和以农村乡村为中心的医疗保障体系。这个体系实际是将医疗、保健服务、健康教育集为一体的体系，重在疾病的预防和教育，而后才是给予低廉的医疗服务。

　　我们医疗改革的方向是把防线前移，而不是简单地把防线后移，被动地在那里为病人提供医疗服务。建立社区医疗服务中心，就可以全面实现防线前移。社区医疗中心一定是一个集医疗服务、医疗保健、健康教育为一体的综合服务和保健中心。中心的建立，不仅可以为城市(农村)社区居民提供医疗保健服务，而且可以建立起一个全面的大众健康监测中心，国家可以通过这些社区中心的联网，及时了解民众的身体健康状况，对出现的不良趋势进行预警和干预，防患于未然。因此，这样的中心的建立，实际上是为人民的建立了一个生命安全的屏障，而不只是单单被动的医疗体系。为此，我们的目标一定是建立一个覆盖全民的医疗保障体系，而不是免费治疗体系。

　　相关专题：2006年全国两会