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患者安全将有标准衡量http://www.sina.com.cn 2007年08月13日07:08 南京晨报
左腿骨折刀子动在右腿上、张三的药用到李四身上……这些看似很不可思议的事情确实曾在有的医院发生过。昨天,记者在江苏省医院协会在南京举行的实施患者安全目标启动仪式暨患者安全目标及评估标准培训班上了解到,患者的安全是否得到保证,今后将有标准来衡量,由江苏省医院协会制定的《江苏省医院协会患者安全目标及评估标准(试行)》将在全省会员医院中实行,省人民医院等25所医院为全省实施患者安全目标首批示范单位。 在新实施的《标准》中,明确提出了鼓励主动报告医疗隐患与不良事件。省医院协会副会长、省人民医院院长王虹表示,目前医疗机构对于医疗隐患和不良事件都是能遮就遮能掩就掩,因为首先是“家丑不可外扬”,其次卫生主管部门一旦获悉,会对医院和相应医生作出经济处罚,但是这却不利于同行对类似隐患和不良事件的避免。 所以,省医院协会要求建立健全医疗隐患报告与分析处理机制,鼓励医疗机构主动报告医疗隐患与不良事件,对于主动报告的医疗隐患和不良事件,除非重大责任事故,否则不追究责任,而且对于报告的事件也不会在系统内公开,只是为了便于分析处理,让医院在医院管理体系、运行机制、规章制度等方面进行有针对性的持续改进。 鼻子有病做的是心脏手术手术将有严格操作流程 【案例】据介绍,南京某三甲医院曾经发生过一起医疗事故,一位左腿骨折的病人,进了手术室后被医生在右腿上动了手术,虽然原因是病人片子上左右标错了,但是医生在手术中没有发现病人的骨折部位还是继续手术,造成了严重的后果。这一事故被定为甲等甲级医疗事故,这位迷糊的医生也因此被开除。而类似的诊疗操作错误在全国医院中并不鲜见,外省一医院曾经把两位同时在手术室外等待手术的孩子搞错了,开鼻子的被拖去做了心脏手术,而要做心脏手术的却被开了鼻子。 【对策】省医院协会副会长、省人民医院院长王虹教授指出,在我省制定的《江苏省医院协会患者安全目标及评估标准(试行)》中,对患者的识别、手术与有创高危操作部位及术式的确认等都制定了严格的操作流程,比如在给患者采血、给药等行为中,医护人员必须同时使用两种识别患者的方法,不得以床号作为识别依据,医护人员必须按照流程一步步进行。“这样做的话完全可以避免开错刀、用错药等错误。”王虹补充说。 低钾血症患者差点就没命危急病人化验最快出结果 【案例】据省人民医院医务处处长顾民介绍,该院曾接诊了一位病人,检验人员发现该患者的血钾只有2.9毫摩尔/升(标准不得低于3.5毫摩尔/升),属于典型的低钾血症,如果不尽早处理,会因为呼吸肌麻痹而死亡,检验人员看到结果后15分钟之内就找到了送检医生,及时进行了对症处理。“这样的化验以往急诊2小时出结果、平诊四五个小时出结果,而且医生由于每天要接触大量的化验单,还不一定结果出来后第一时间能看到,这就很容易延误病人的治疗。”顾民说。 【对策】对于检查、用药这些在患者中运用很普遍的操作,《标准》中也专门制定了规范,并制定了“危重急诊值班”报告制度,一旦检验科室在检验中发现烈性传染病等急、危、重症患者,应该以最快速度通知送检医生。省人民医院医务处处长顾民表示,该院实施的《重大阳性检验结果报告制度》,就要求检验科发现问题必须在15分钟之内通知到送检医生,以便医生能在第一时间作出反应。 作者:张长春 华琳月/来源:南京晨报 |