2012年青海省在全国率先启动城乡居民大病保险工作，中国人寿寿险公司中标西宁市、海南州、黄南州、果洛州“三州一市”近230万城乡居民大病保险服务项目。十年来，公司深入参与青海省医疗保障体制改革，立足城乡居民大病保险承办经验，逐步探索政商合作医保经办服务模式，为保险业促进经济发展和服务民生作出积极贡献。
助力打赢脱贫攻坚战
青海省海拔高、环境艰苦、高原病多、医疗成本高、服务半径大、病程周期长,易导致“因病致贫”“因病返贫”。
2017年以来，青海省政府不断出台医保扶贫倾斜政策，因地制宜持续探索医保扶贫道路，充分发挥医疗救助兜底作用，建立农村贫困人口兜底医疗救助制度，实现农村贫困人口住院医疗费用报销比例经医疗救助兜底达到90%的保障目标。同时，结合牧区包虫病高发的实际情况，制定包虫病专项医保政策。中国人寿寿险青海省分公司充分利用城乡居民“一体化”服务模式，确保贫困人口及时享受医保待遇，针对贫困人口特点，为其提供医保绿色通道、进村进社区上门服务、派驻医保服务专员面对面服务等，提升群众满意度。
例如，黄南州泽库县王家乡杨某，患结核性脑膜炎住院治疗。产生总医疗费用44.17万元，通过一站式结报累计报销40.84万元，报销比例达90%。面对家庭灾难性支出，医保扶贫政策真正做到了雪中送炭。
充分发挥服务优势
十年来，中国人寿寿险青海省分公司先行先试、边摸索边总结，逐步实现城乡居民“基本医保+大病医保+医疗救助+慈善救助”一体化服务。同时，将服务人群由城乡居民延伸至在职职工，将业务范围由三州一市扩大至全省，负责为全省在职职工提供住院医疗和生活互助保障委托经办服务，逐步形成多层次、多人群、全覆盖的医疗保障服务体系，共计为近500万人次群众提供医保服务。
2018年，果洛州甘德县7岁的藏族儿童旦某独自在家玩耍时，不慎将汽油桶弄翻触碰到炉火，导致其身体大面积烧伤，入院治疗期间总医疗费用达39万元，这使本就贫困的家庭一筹莫展。因为地处偏远，旦某的家长不知道城乡居民大病医疗保险这项惠民政策，认为享受了基本医保的10万元上限后，再没有任何办法。旦某的父亲无奈之下到省信访办寻求帮助，中国人寿寿险玛沁支公司工作人员得知情况后，立即赶往甘德县找到旦某的家长，主动为旦某办理了大病医疗保险补偿，共计18.75万元。患者家人给公司赠送了哈达和锦旗，感谢公司人员的真诚帮助。城乡居民大病医疗保险制度，帮助牧区群众走出因病致贫困境。
推动政商融合发展
医保基金监管工作是维护医保基金安全的重要一环，更是医疗保障体系改革的重要环节。
医保病案审核是最重要也是医保基金监管中最具有代表性的工作。中国人寿寿险青海省分公司在医保病案审核中积累的经验，使公司在深入参与医保基金监管工作方面具有一定优势。十年来，中国人寿寿险青海省分公司不断探索医保基金监管及医疗行为管控的有效途径，结合商业保险公司自身优势，通过医保病案、意外伤害真实性调查、异地就医病案真实性核查、现场检查医疗机构等方式，积极落实医保基金监管要求。
近年来，随着国家对医保基金监管的要求不断提升，各地大力开展医保基金监管飞行检查。在此过程中，许多地区的医疗保障局通过委托第三方的方式，开展飞行检查工作。中国人寿寿险青海省分公司及时抓住这一契机，凭借参与国家医疗保障局飞行检查的优势，取得部分市(州)、县(区)飞行检查项目10余个，涉及医疗机构近200家。
大病保险是一项长期而艰巨的民生工程，确保此项业务高质量发展，保险公司要紧抓政策机遇，努力担当企业服务民生的社会职责，积极参与医改工作，在做好现有承办工作的同时，积极配合青海省政府全面推进长期护理保险、新业态从业人员保险、健康服务、健康管理等，有效衔接乡村振兴，助力经济金融发展，更好满足人民群众健康需求，充分发挥青海省保险业支持经济发展及服务民生的助推作用。
(作者：中国人寿保险股份有限公司青海省分公司党委委员、副总经理 孙东波)
(来源：新视线)
