2020年6月，严军(化名)以自己为被保险人投保了一份重疾险。2022年4月，严军因“睡眠时打鼾加重，伴夜间憋醒”前往当地医院检查，最终被诊断为“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症(重度，重度夜间低血氧症)”。
保险合同将“严重阻塞性睡眠窒息症”约定为轻症疾病，严军便向保险公司提交理赔申请，保险公司以“出险不符合条款约定的赔付条件”拒付保险金。为此严军找到「理赔帮」咨询，并委托理赔帮入驻律师代理本案，最终成功获赔31.5万。
01案情概要
投保险种：重大疾病保险
出险事由：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症
拒赔理由：出险事故不符合条款约定的赔付条件
争议金额：31.5万(基本保额70万×初患轻症45%)，豁免该保单后续保费。
02案件时间线
1---投保
2020年6月，严军在保险公司处为自己投保重疾险一份，基本保额70万元，合同约定初次罹患合同所定义的轻症疾病(无论一种或多种)并在保险公司认可的医疗机构内被专科医生初次确诊，按合同基本保险金额的45%给付轻症疾病保险金。
2---出险
2022年4月，严军因“睡眠时打鼾加重，伴夜间憋醒”前往当地医院检查，最终被诊断为“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症(重度，重度夜间低血氧症)”。
3---理赔
治疗出院后，严军向保险公司提出理赔申请。
2022年5月，保险公司出具《理赔决定通知书》，认为被保险人血氧饱和平均值为92%，不符合轻症第32项约定的“<85%”，以“出险不符合条款约定的赔付条件”为由拒付保险金，不予豁免保费，合同继续有效。
4---案件咨询
2022年5月，严军通过网络找到理赔帮咨询，经过案情分析后，严军决定委托理赔帮入驻律师起诉保险公司。
5---案件结果
2022年8月，经法院审理判决保险公司应向严军赔付轻症疾病保险金31.5万，保险公司未提起上诉，现已向严军支付，并豁免该保单后续保费。
03争议焦点
原告血氧饱和平均值为92%，不符合轻症第32项约定的“平均值小于85%”，保险公司拒赔理由是否成立?
04庭审纪实
被告保险公司辩称：
原告此次罹患的疾病不符合保险合同关于重大疾病的约定，其所患的睡眠呼吸暂停低通气综合症，并没有达到保险合同所约定的标准。
保险合同第32项将“严重阻塞性睡眠窒息症”约定为轻症疾病，其定义为：须有关医学范畴的注册专科医生，经多导睡眠监测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)，并必须符合以下两项条件：
(1)被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器(CPAP)之夜间治疗;
(2)必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI>30及夜间血氧饱和平均值<85%。
原告虽符合条件(1)但不符合条件(2)，原告的监测诊断报告载明其呼吸暂停低通气指数(AHI)为74.8，睡眠平均血氧饱和度为92%，睡眠最低血氧饱和度为72%，与合同约定的夜间血氧饱和平均值<85%不符，所以本次不能够进行理赔。
针对被告保险公司的辩称，原告代理律师指出：
一、中国医师协会睡眠医学专业委员会制定的《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南(2018版)》，属于医学行业通用标准与规范，当中列明了阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的病情程度判断依据：主要依据呼吸暂停低通气指数(AHI)大于30次每小时，且辅助依据夜间最低动脉血氧饱和度小于80%即为重度阻塞性睡眠呼吸暂停。
原告的睡眠检测报告显示其呼吸暂停低通气指数(AHI)为74.8，远超前述指标，而睡眠最低血氧饱和度低至72%，显然均已符合重度阻塞性睡眠呼吸暂停的指标。
中国银行保险监督管理委员会发布的《健康保险管理办法》第二十三条第一款规定，“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势”。
被告的保险合同条款中关于“严重阻塞性睡眠窒息症”的定义，其中一个条件是须达到夜间血氧饱和平均值<85%，也即诊断依据是夜间血氧饱和平均值，而不是前述医学行业通行的夜间最低动脉血氧饱和度。因此，被告拒付保险金和不予豁免保费的理由缺乏法律依据。
二、原告先后就诊的两间医院均明确原告确诊为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(重度)。
中国银行保险监督管理委员会发布的《健康保险管理办法》第二十三条第二款规定，健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
据此，被告不得以原告的睡眠平均氧饱和度大于85%，从而不符合保险合同条款约定的条件为由拒绝给付保险金。
三、原告与被告订立的保险合同采用被告提供的格式条款，合同第10.1条第32点约定“严重阻塞性睡眠窒息症”的定义，除须满足医学专业诊断外，还增添了该疾病治疗方法和非通行的医学诊断标准作为附加条件。
被告以此排除原告获得理赔的权利，免除自己依法应当承担的保险责任，违反了公平原则。
根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条和第四百九十七条，该格式条款应属无效，被告应当按照基本保险金额的45%给付轻症疾病保险金，并豁免2022年4月份以后原告应当缴纳的各期保险费。
05法院判决要旨
原告在两家医院的监测诊断报告载明原告的呼吸暂停低通气指数(AHI)为74.8，睡眠平均氧饱和度为92%，睡眠最低氧饱和度为72%;检查结论符合睡眠呼吸暂停低通气综合征的表现。
原告前往医院住院治疗，入院后进行无创辅助通气治疗，诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(重度，重度夜间低血氧症)。原告的症状符合保险合同第10.1条轻症第32项中(1)的条件，但是不符合条件(2)的条件即夜间血氧饱和平均值<85%，被告对此拒赔。
对此，本院认为，原告已经过医院的专科医生诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。在保险合同第2.8.1条约定在被告认可的医疗机构内被专科医生初次确诊，按本合同基本保险金额的45%给付轻症疾病保险金。而在保险合同第10.1条第32项中又约定必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI>30及夜间血氧饱和平均值<85%。
该约定除须满足专科医生医学专业诊断外，还约定了附加条件予以限制，该条款属于不合理的免除或减轻自身责任，加重投保人责任的条款。
《中华人民共和国民法典》第四百九十七条规定，提供格式条款一方不合理的免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利的，该格式条款无效。
《中华人民共和国保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的。被告以此排除原告获得理赔的权利，免除自己的理赔责任，该条款应属无效。
综上，法院判决被告保险公司支付原告严军轻症保险金31.5万元，豁免2022年4月以后的各期保费并承担诉讼费。
06小帮手看法
本案涉及的也是人们日常生活中经常接触到的人身险问题，即疾病需要达到某种状态或程度才能赔付的问题。
首先我们需要明确，排除被保险人依法享有的权利的约定无效。保险公司在保险合同中明确约定了确诊疾病需达到某种程度或状态才予以赔付，这样的条款看似约定明确具体，实则免除或减轻自身责任，属于《中华人民共和国保险法》第十九条规定的无效条款。
随着社会的发展及人们对健康意识、保险意识的提高，越来越多人通过购买人身保险来转移疾病带来的经济风险，以更少的成本换取更多的保障。而重疾险往往需要被保险人长达十年甚至更长时间的持续购买，其最大的优势便是保险期间长，有的甚至保终身。
与此同时，医学水平也在不断发展。而保险公司在保险条款中设立的格式条款可能让保险权利人的合法权益受到损害，成为许多投保人的痛点。人们既渴望通过购买保险让生活多一层保障，又害怕最终理赔时保险公司以各种理由拒绝理赔，最终无法实现保险利益，不但没有让生活多一层保障，还损失了保险金。所以如何保障投保人的合法保险权益，也成为越来越多的人关注的焦点。
一直以来，我国都在积极探寻和解决保险公司与投保人之间的利益平衡问题。司法实践中，保险公司与投保人之间的保险纠纷日益增多，法院需要通过具体案件的审理来正确引导保险公司规范其保险行为，从而保障保险权利人的合法权益。
实际投保过程中，保险合同多为格式条款，投保人无法对合同条款进行选择，这就使投保人陷入被动、弱势的地位，在这样的背景下，法律的天平往往需要有所倾斜才能实现真正意义上的公平正义。
*本文案例为理赔帮用户的真实案例，为保护当事人隐私，文中名字均使用化名。
(来源：新视线)
