摘要:面对肝炎、肝硬化,预防是核心

　　这是王先生第二次因为肝硬化腹水住院,他着急地问主治医生:“大夫啊,我这肝硬化这么严重,以后会不会引起消化道大出血啊?”。

　　相信很多人都知道,我国是乙型肝炎高发国家。有研究数据显示,我国慢性乙型肝炎患者约有2000万-3000万[1]。

　　如果患上肝炎以后没有得到好的控制,肝炎反复发作,会导致肝脏内部正常结构和功能被破坏,就会逐渐形成肝硬化。人们常说的“肝癌三部曲”指的就是肝炎→肝硬化→肝癌。

　　即使肝硬化没有发展为肝癌,它所带来的各种并发症也都不简单:常见的并发症轻则有肝肾功能损伤、腹水、门静脉高压、食道胃底静脉曲张、脾功能亢进等;重则有上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合症等[2-3];一旦发生,不仅会影响人们的生活质量,甚至还有可能会危及生命。

　　肝硬化分期及临床特征[4]

　　一、肝硬化的常见并发症及其危害

　　1、门静脉高压

　　肝硬化是门静脉高压最常见的病因,一般是在肝硬化基础上,门静脉系统血流受阻或者血流量增加,导致门静脉及其属支压力升高,并由此引起的一系列综合征[4]。

　　临床上通常认为门静脉压力超过 2.45kPa 或 25cmH2O 时,可称为门脉高压症。

　　2、食道胃底静脉曲张及破裂出血

　　门静脉高压的出现不止会影响肝脏,还会牵连到消化道。门静脉压力增高后,会导致与之相连的胃冠状静脉、胃短静脉通过食管胃底静脉丛与奇静脉、半奇静脉的分支吻合,血液会逆流进入上腔静脉,可导致食道胃底静脉曲张(GOV)。

　　有报道称,近50%门静脉高压症患者可能发生食管胃底静脉曲张,发生率与肝功能损害的严重程度有关[5]。另外,当静脉曲张破裂后则会引起食道胃底静脉曲张出血(EVB),这种大出血容易危及生命且病死率高,是最常见的消化系统急症之一[2]。

　　3、脾大和脾功能亢进

　　门静脉高压还会促进肝静脉属支血管新生,形成门-体侧支循环,使内脏小血管舒张,汇入肠道和门静脉系统的血流量增加,脾脏循环淤血,由此就会导致充血性脾大、脾功能亢进[4]。

　　肝硬化带来的其他临床表现还有黑便、腹水等症状,同样会给患者带来不小的困扰。总之,肝硬化及其并发症就像多米诺骨牌一样,会对身体产生一系列连锁的不良影响。

　　二、肝硬化相关并发症的治疗

　　为了避免患者发生大出血等危及生命的情况,及时接受相关治疗就显得尤为重要。

　　1、手术治疗 :脾切除+断流术

　　来自安徽的钱阿姨今年45岁,三年前她就曾因肝硬化并发症而住院。那时,钱阿姨在一个月内反复出现呕血、黑便,吓坏了的她赶紧前往上海就医。

　　上海东方肝胆外科医院肝外一科副主任李楠教授在接诊后,通过检查发现钱阿姨有10余年的乙肝病史,但没有接受正规抗病毒治疗;肝脏增强CT结果显示:钱阿姨的肝肝裂增宽,食管胃底静脉曲张,脾脏有明显增大,约17×8 cm,腹腔内有少量积液。

　　于是李楠主任先安排钱阿姨进行抗病毒、护肝、营养支持治疗,等身体状况有所恢复后,就给钱阿姨做了脾切除+门奇静脉断流术。手术非常顺利,一周后钱阿姨就出院回家了。之后钱阿姨复查随访到现在已经三年了,也没有再次出现消化道出血的情况。

　　钱阿姨所做的断流术是食管胃底曲张静脉破裂急性大出血的主要手术治疗方式。顾名思义,断流术就是手术切断食管、胃底曲张的静脉,断流术后能让患者的入肝门脉血供增加,改善肝脏血供[5],有效避免患者再次发生出血这种“灾难性”情况。

　　其他手术治疗方式还有分流术、联合手术(联合分流术与断流术)[5]、肝移植等。

　　2、内镜治疗

　　同样来自安徽的汪先生,情况和钱阿姨有些相近。两年前汪先生也是因为呕血和黑便,紧急来到李楠主任处就医。

　　汪先生有既往乙肝病史10多年,已经口服恩替卡韦治疗3年。入院检查时,汪先生的心率达到了115次/分钟,已经属于心动过速,于是两天后,李楠医生就安排他做了胃镜下曲张静脉组织胶硬化剂注射治疗。

　　胃镜发现:汪先生的食管静脉没有出现明显曲张,但胃底中重度静脉曲张,并且胃内有大量血块及暗红色血液。于是在静脉曲张破裂处采用硬化剂组织胶夹心法注射2次,共用8m1硬化剂+组织胶1.5ml。在反复观察后,没有发现活动性出血。

　　术后,汪先生还继续接受了营养支持、护肝、输血等治疗,6天后复查情况良好,之后就顺利出院了。

　　李楠主任在院内查房询问患者情况

　　内镜治疗包括内镜下食管曲张静脉套扎术( EVL)、食管曲张静脉硬化剂注射(EIS)和组织粘合剂等,旨在预防或有效地控制食管胃底曲张静脉破裂出血,并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血[5]。

　　内镜治疗的主要优势在于创伤小,可重复治疗,适用于各肝功能分级患者。

　　3、药物治疗

　　对于食管、胃底静脉曲张破裂急性出血的患者,治疗药物可采用选择性 β 受体阻滞剂(NSBB)、血管加压素、生长抑素及其类似物等,来降低门静脉压力,同时可以给予抗菌药物预防感染。

　　4、介入治疗

　　介入治疗主要针对于由门静脉高压引起的脾大或脾功能亢进,可以采用脾动脉栓塞术进行治疗,可以升高外周血白细胞、血红蛋白和血小板水平。

　　脾大或脾功能亢进的治疗方式还包括脾切除术等,无消化道出血史的患者一般不建议行预防性脾切除[3,6-7]。

　　三、肝硬化及其并发症预防的核心

　　慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染是导致肝硬化和肝癌等慢性肝病的主要原因[8]。肝硬化及其并发症预防的要点也正在于肝炎(尤其是乙肝)的防治。

　　1、预防肝炎

　　①接种疫苗。HBV 感染是导致肝硬化和肝癌等慢性肝病的主要原因。接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的方法,包括新生儿乙型肝炎疫苗接种、儿童乙 型肝炎疫苗查漏补种、高危人群接种和暴露人群接种。

　　接种乙型肝炎疫苗后,有抗体应答者的保护效果一般至少可持续30年[8]。

　　②体检筛查。定期进行体检、进行 HBsAg 和乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)检测,可以帮助患者早诊早治,及时阻断疾病进展,降低危害,这一点对于HBV高危人群来说更加重要。

　　【小贴士】

　　以下人群有较高的HBV感染风险:

　　注射毒品史者、应用免疫抑制剂治疗者、既往有输血史、接受血液透析者、丙型肝炎病毒(HCV)感染者、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者、HBsAg 阳性者的家庭成员、有接触血液或体液职业危险的卫生保健人员和公共安全工作人员,以及未接种乙型肝炎疫苗的糖尿病患者[8]。

　　③健康生活。饮食对于肝脏也有不小的影响,建议大家遵循均衡营养的饮食,少喝酒,已患肝病的患者最好滴酒不沾,同时拒绝含有酒精成分的饮品和食物等。另外,高脂、高糖、高盐的“三高”食物也需要控制,避免进食被黄曲霉菌污染的食物。最后,大家也要坚持适当的运动锻炼、规律作息,有助于身体保持健康。

　　2、 肝炎患者的诊疗与日常管理

　　对于肝炎、肝硬化患者,可以通过定期复查病毒载量、积极接受并坚持规范的抗病毒治疗,来预防或减少肝硬化、肝硬化失代偿及和肝癌等并发症,促进身体器官功能康复,提高患者的生命质量。

　　肝炎、肝硬化患者最好严格戒烟、戒酒,注意体重变化,合理使用其他药物(包括保健药、保肝药等),慎用肝毒性药物(苯他西泮、甲氨蝶呤、异烟肼等),避免盲目使用中草药制品及膳食补充剂。

　　如果患者因合并有其他慢性疾病,一定要使用可能有肝毒性的药物的话,需在专科医生指导下用药,遵循医嘱并加强监测。

　　总结

　　虽然肝炎、肝硬化听起来不会马上致命,但它带来一系列并发症却非常危险,并且还与肝癌的发生高度相关[8]。因此,大家仍然要重视对肝炎、肝硬化及其并发症的防治,预防是核心,做到“早发现、早治疗、早康复”。

　　专家简介:

　　上海 东方肝胆外科医院 肝外一科副主任 李楠教授

　　外科学博士 副主任医师 副教授 硕士生导师

　　上海市曙光学者、上海市晨光学者

　　上海市青年科技启明星、上海市优秀青年医师

　　第二军医大学优秀青年学者、第二军医大学研究型医师

　　上海市科学技术委员会专家库专家

　　中华医学会航海分会灾害专委会委员

　　Hepatoma Research编委

　　青年长江函审评委

　　专家门诊时间:

　　上海东方肝胆外科医院

　　杨浦院区(上海市杨浦区长海路225号) 周四上午 门诊1楼5号专家诊室

　　嘉定院区(上海市嘉定区安亭墨玉北路700号) 周一上午门诊2楼7号专家诊室

　　其他时间:住院病房(安亭墨玉北路700号住院部大楼1号楼13楼 肝外一科一病区)

　　参考文献:

　　[1]Liu J, Liang WN, Jing WZ, et al. Countdown to 2030: eliminating hepatitis B disease, China[J]. Bull World Health Organ, 2019, 97(3): 230#x2011;238. DOI: 10.2471/ BLT.18.219469.

　　[2]中华医学会肝病学分会, 中华医学会消化病学分会, 中华医学会消化内镜学分会. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南 [J/OL] . 中华肝脏病杂志, 2022,30:网络预发表. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20220824-00436.

　　[3]中华医学会肝病学分会.肝硬化诊治指南[J].临床肝胆病杂志,2019,35(11):2408-2425.

　　[4]北京医师协会门静脉高压专科医师分会,中国研究型医院学会肝病专业委员会门静脉高压学组,中国研究型医院学会肝病专业委员会.肝硬化门静脉高压症多学科诊治(基于肝静脉压力梯度)专家共识[J].临床肝胆病杂志,2021,37(9):2037-2044.

　　[5]中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组.肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张

　　破裂出血诊治专家共识(2019版)[J].中华外科杂志,2019 ,57(12):885-892.

　　[6]KEDIA S,GOYAL R,MANGLA V,et al. Splenectomy in cirrhosis with hypersplenism: improvement in cytopenias,Child's status and institution of specific treatment for hepatitis C with success[J]. Ann hepatol,2012,11( 6) : 921 - 929.

　　[7]OMER S,ZARA O,IACOBESCU C,et al. Partial splenic embolization for hypersplenism in cirrhotic patients. A case series[J]. J Gastrointestin Liver Dis,2014,23( 2) : 215-218.

　　[8]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,慢性乙型肝炎基层诊疗指南编写专家组.慢性乙型肝炎基层诊疗指南(实践版·2020)[J].中华全科医师杂志,2021,20 (3):281-289.

　　(来源：新视线)

责任编辑：孙青扬