—— 理赔帮平台案例 ——
2021年10月，钟雯(化名)通过某平台为自己投保了一份重疾险。次年4月，钟雯被确诊患有“右下肺微浸润性肺腺癌”。后向保险公司申请理赔，被以“属于等待期90天内接受医学检查或治疗，且延续至等待期后确诊本合同约定的保险事故，不承担给付保险金的责任”为由解除合同并拒赔。钟雯认为保险公司的拒赔行为缺乏事实和法律依据，便找到「理赔帮」咨询，并委托理赔帮入驻律师代理本案，最终获赔50万元。
01案情概要
投保险种： 重大疾病保险
出险事由： 右下肺微浸润性肺腺癌
拒赔理由： 等待期90天内接受医学检查或治疗，且延续至等待期后确诊
争议金额： 50万
02案件时间线
1---投保
2021年10月7日，钟雯通过某平台为自己投保重疾险一份，基本保险金额为50万元。合同生效日为2021年10月8日零时，等待期为90天，等待期届满日为2022年1月6日。
2---等待期内接受检查
2021年12月22日(等待期内)，钟雯参加单位组织的例行体检，体检结果提示：“右肺下叶外侧基底段磨玻璃小结节：建议进一步检查，明确诊断，胸外科或呼吸内科随诊”。
3---等待期后
2022年1月16日(等待期外)，钟雯在网上向医院医生发起付费咨询，对其病情进行咨询，医生回复“三个月后复查可以”。
2022年4月15日，钟雯被医院确诊为“右下肺微浸润性肺腺癌”。
4---理赔
2022年4月28日，保险公司向钟雯发出拒赔短信，以“属于等待期90天内接受医学检查或治疗，且延续至等待期后确诊本合同约定的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任”为由解除合同并拒赔。
5---咨询理赔帮
2022年5月，钟雯通过网络找到理赔帮咨询，并委托理赔帮入驻律师代理本案对保险公司提起诉讼。
6---案件结果
2022年8月，经一审法院审理后判决，被告保险公司向钟雯赔付保险金50万元并承担诉讼费，被告未提起上诉，已向钟雯支付保险金。
03庭审纪实
争议焦点
钟雯的病情是否符合“等待期内被保险人接受医学检查或治疗，且延续至等待期后确诊发生本合同约定的一种或多种轻度疾病、重度疾病”的情形?
被告保险公司辩称：
• 等待期条款合法有效
案涉保险合同的等待期条款清楚明确、合法合规，已在中国银行保险监督管理委员会备案，且被告已向原告进行了明确的提示说明，原告在电话回访中确认，该等待期条款对原告合法有效。
• 等待期前后所检查疾病为同一疾病
原告于2021年12月22日即90天等待期内体检诊断患有右下肺结节，延续至2022年4月15日等待期满后，经病理检查确诊患有“肺微浸润性腺癌”。
因“肺微浸润性腺癌”是对“右下肺结节”进一步通过冷冻切片病理检查后做出的更为客观和准确的诊断结果，从名称表述上也可看出两者的一致性，两者属于同一疾病 。
综上，原告钟雯的患病情况符合合同免责约定，保险公司不应承担给付保险金的责任，且有权解除合同及退还全部保费3206元。
原告代理律师意见：
• 案涉保险合同条款加重被保险人负担，侵害被保险人利益
案涉保险合同2.3条对等待期做了解释且约定了等待期内不承担责任的具体情况，该部分还同时约定了若存在“2.3.2等待期届满前被保险人接受医学检查或治疗，且延续至等待期满后确诊发生同一种疾病，且该疾病符合本合同约定的轻度疾病、中度疾病或重度疾病”等情形时，保险公司亦不承担保险责任，并向投保人无息返还已交纳的保险费，同时本合同效力终止。
等待期内要么被确诊为重度疾病，保险公司因而免责;要么未被确诊重度疾病，保险公司不能免赔。但被告保险公司在等待期定义之后设置的免责条款则变相将等待期内的检查或治疗行为视同发生保险事故，与“等待期”及“保险事故”的定义不符，严重侵害被保人的利益。
•加重被保险人责任的条款无效
《中国银保监会人身险部关于印发人身保险产品“负面清单”(2021版)的通知》列出《人身保险产品“负面清单”》，其中第十四条明确列出“健康保险产品条款中等待期、保障责任或责任免除约定的判定条件不合理。如：部分产品条款中约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据，而症状与体征均无客观判定标准，侵害消费者利益 。”
为防止被保人带病投保，法律允许保险公司进行健康告知的询问，允许保险公司设置等待期。但保险公司将等待期内的检查和治疗（并未被确诊疾病）视同发生保险事故，不当扩张了等待期应有的释义，属于加重被保人责任，免除保险公司责任的格式条款。该条款不对被保险人产生法律效力。
《合同法》第四十条规定：“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。
《保险法》第十九条也规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的”，应属无效条款。
•等待期内检查的疾病与等待期后确诊疾病非同种疾病
即便条款“等待期届满前被保险人接受医学检查或治疗，且延续至等待期满后确诊发生同一种疾病，且该疾病符合本合同约定的轻度疾病、中度疾病或重度疾病”的约定有效，但该条款并没有明确“延续”的内涵和外延 。
同时，根据文意解释并结合生活经验，必须是在等待期内的检查结果与等待期后确诊的结果系同一种疾病。也即，等待期内必须被确诊为保险合同约定的重大疾病，保险公司方能终止合同并拒赔保险金。
本案原告钟雯于等待期内接受单位例行体检，检查结果为“右肺下叶外侧基底段磨玻璃小结节”，之后通过付费咨询的方式进一步咨询了医生，得到的回复的“三个月后复查可以”，并在三个月后确诊为“右下肺微浸润性肺腺癌”，这与钟雯在等待期内检查出的“右肺下叶外侧基底段磨玻璃小结节”并非同一种疾病 。
因此不符合“等待期届满前被保险人接受医学检查或治疗，且延续至等待期满后确诊发生同一种疾病，且该疾病符合本合同约定的轻度疾病、中度疾病或重度疾病”的免责情形。
综上，被告保险公司单方制定的等待期内终止合同并拒赔的条款与2021年银保监会发布的第14条负面清单条款内容具有“异曲同工之效”。从实质上剥夺了被保人在等待期内进行任何医学检查或治疗的权利，也变相免除了被告就等待期外确诊的重疾进行理赔的义务。
法院判决结果
法院认为：原告在2021年12月22日参加单位组织例行体检，体检结果显示右肺下叶外侧基底段磨玻璃小结节，并未确诊患有之后诊断“右下肺微浸润性肺腺癌”，并且原告在体检后，也有及时向通过网络向医生咨询，得到的答复系三个月后复查可以。
故在没有医院诊断做出“右下肺微浸润性肺腺癌”的情况下，不能推断做出原告在等待期内已患有“右下肺微浸润性肺腺癌”，并延续至等待期满。故被告的基于保险条款第2.3条保险责任所作出相关抗辩，理由不能成立。
04小帮手看法
关于等待期的那些事，我们在之前的文章中做过解读，这次我们来探讨一下关于疾病的确诊问题。
在通常情况下确诊时间应以病理报告来确定，因为在医学专业领域中，病理报告是对肿瘤性质进行病理分析的结果。临床诊断、影像诊断、血、尿、便常规和生化检查均不能单独作为癌症确诊的依据，只有通过病理学诊断再结合临床检查等证据才能作出恶性肿瘤的确诊。
从癌症的定义来看，癌症属于经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴等。所以癌症确诊时间应以病理报告出具之日确定，不能因病理报告与首次就诊的检查报告存在关联性而进行推倒。
故本案钟雯最终确诊癌症的时间应为2022年4月15日。因事故发生在等待期后，保险公司应依约赔偿保险金。这样的解释也更符合保险订立目的及价值目标，对在等待期内患病但在等待期后确诊的被保险人给予经济上的救济。
(来源：新视线)
