5 月 25 日晚
上海交通大学医学院附属新华医院
满晓飞主任专题分享
回顾来啦!
近年来,GATT 手术在临床应用广泛,尤其在角膜透明的 PCG 患儿治疗上表现出其独到优势。满晓飞主任结合自身丰富的 GATT 手术经验,从 GATT 手术发展、GATT 手术解剖基础娓娓道来,翔实系统地介绍了 GATT 手术适应症、手术技巧及围手术期管理等要点内容。
通过实际应用案例分享,满晓飞主任强调指出,在临床上面对不同类型青光眼患者,开展 GATT 手术前,需要明确手术思路及手术关键目标。如何根据不同类型青光眼发病机制结合患者个体的特异性充分将 GATT 手术优势最大化,需要青光眼医生不断探索。
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专题要点回顾
GATT 手术技巧
看清 Schlemm's 管结构,切开部位确切
划开 Schlemm's 管之前,看清 Schlemm's 管结构,确保切开深度足够,避免送入 iTrack 微导管穿行时将微导管插入小梁网层间而导致送管难度大。
操作轻柔,避免反复穿行
多次反复在房角操作,患者术后反应会更重一些。
避免术中出血、返血
术中前房有血分为出血和返血两种情况。术中出血可能是因为碰到虹膜,或碰到继发性青光眼患者房角新生血管。返血是术中打开小梁网、Schlemm's 管内壁时前房眼压过低,导致房水静脉血返流到前房。手术操作时尽量保持相对高的前房眼压,对手术操作非常有帮助。少量出血可用粘弹剂轻轻推开,大量出血可先关闭切口,将前房眼压打高,待出血止住后,用 IA 头吸除。
初学者需准备 Plan B
初次接触这类手术的医生可以备用一根微导管,因用力过度夹折微导管会使穿管难度增大。如果内路无法操作,可尝试内路改外路。无法全周切开可改次全切开,有些患者因 Schlemm's 管发育异常全周切开无法实现,改次全切开非常常见。对于 PCG 患者,房角发育异常,微导管穿行受阻改小梁切开刀,术后效果也很不错。
GATT 手术穿行迷路及处理
迷路的部位
迷路到集合管可能性较小但并非没有可能,若发现微导管光源顺着集合管方向往远方走,此时可能迷路到集合管。
迷路到脉络膜上腔的原因主要是切开 Schlemm's 管往内送管时方向和力度向下走,通过睫状体上腔到脉络膜上腔。如果关掉手术显微镜灯光,发现微导管光源不可见,大概率是迷路到脉络膜上腔。
迷路到小梁网前(假道),主要原因是切开时不够彻底,送管时微导管穿入 Schlemm’s 管层间。术中微导管可以穿行并实现切开,但术后患者眼压不降,且术中冲洗前房无回血。这种情况要怀疑术中微导管迷路到小梁网前。
迷路的识别
通过微导管指示灯是否可见及其所处位置,结合小梁网解剖结构,判断微导管位置。
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迷路的处理
回退重新寻找 Schlemm's 管再次送微导管穿行或者二次手术。
GATT 手术术后并发症处理
术后前房出血处理
保持轻度的高眼压:前房成形时可选择前房注水、打气泡或粘弹剂。可根据患者前房成形时房水静脉的“刷白”反应来选择注入量。
术后眼压平稳过渡:前房注入粘弹剂术后代谢最慢,可以使术后眼压平稳过渡。
麻醉后平稳复苏:尤其对于婴幼儿来说,术后苏醒常常伴随哭闹,会使得患儿术后眼内压升高,如果切口封得不好,容易导致前房粘弹剂被挤出,引起出血或虹膜前粘连,因此麻醉后平稳复苏较好。
枕头抬高 30 度:术后枕头高度在日常睡眠基础上抬高 30 度(再加一个枕头),使得前房出血沉到下方。
IOP Spike 可能原因探讨
降眼压药物作用的洗脱:特别是对于 POAG 患者来说,患者术前基本上可能使用 3-4 种药物,术后 1-2 周降眼压药物慢慢洗脱干净,当降眼压药物作用洗脱后,房水产生和流出的再平衡导致了 IOP Spike 。
房角创伤反应、出血 PAS:美国学者对术后发生 Spike 患者检查发现房角周边前粘连较多的患者,发生 IOP Spike 的持续时间更长。
脉脱的修复:脉脱后,患者眼压处于较低状态,脉脱修复后,患者眼压重新升高可能会打破房水产出和流出的平衡。
脉脱、睫脱处理
扩瞳或缩瞳:如果脉脱或睫脱较浅,可以延迟使用药物;如果是严重的脉脱或睫脱严重,需要使用扩瞳药物及激素。
正确使用毛果的时机:术后发现患者眼压低于 10mmHg 要考虑患者是否存在脉脱、睫脱,这种情况可以延缓使用毛果。
激素的使用:对于小孩和青年人要考虑激素的副作用,可以减少强效激素使用时间。
专家简介
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