近年来，在智慧医疗服务与改善就医体验的浪潮中，公立医院在诊前、诊中服务体系建设已取得显著成效。然而长期以来，诊后管理一直是医疗服务体系中的薄弱环节，患者出院后往往面临着信息断层、缺乏指导、复诊率低等难题，直接影响着康复体验与治疗效果。
从当前患者全周期管理实践成果看来，全病程管理有效弥补了诊后服务的空白，让医疗服务不再局限于医院的高墙之内。目前，国内最大的全病程管理平台微脉，构建覆盖诊前、诊中、诊后全流程，线上线下一体化、智能化、全方位的数智医疗健康服务新体系，不仅能为患者提供连续性服务，也能对院外遵医行为及生活方式进行有效追踪管理。目前微脉已具备对1000余种专病管理能力，满足患者多样化健康管理需求。
*微脉全病程管理提供连续性服务
在院外患者管理方面，微脉全病程管理平台支持将患者分类，并设定管理康复目标，制定个性化干预方案，包括饮食处方、运动处方、随访计划、宣教计划、用药提醒、复诊提醒、自动预警等。
同时运用AI 进行自动化、智能化宣教与提醒，有效降低医护宣教工作量；采用游戏化方式，寓健康管理于乐，将用药指导、生活方式建议及体征信息采集等每日任务趣味化，提高患者管理依从性。
*微脉全病程管理平台支持方案落地
针对术后康复、亚健康及慢病人群，微脉根据疾病临床诊治指南和专家共识，推出“五项计划”（复诊、用药、营养、运动、健康指导...）+“三项评估”（术后并发症、切口评估、不良反应评估...）的康复管理方案。
为确保方案有效实施，微脉创新性地推出“多师共管”模式，集结主治医生+主管护士+微脉个案管理师+微脉健康管家+营养师/运动康复师/心理咨询师等角色，共同为患者量身定制康复计划。这一共管模式不仅确保医疗服务的连续性和专业性，更通过多渠道、高频次的沟通，增强患者与医疗团队之间的信任与默契。
*“多师共管”协作模式
在浙江省台州医院，全病程管理模式的价值得到生动诠释。47岁的江女士在完成左下肢浅静脉取栓手术后，科室副主任联合多师共管团队为她定制个性化的康复管理方案。出院后，全病程管理平台自动推送宣教资料，刘女士打开链接即可学习护理注意事项及康复锻炼知识。
*程序自动化推送管理计划
同时，线上个案管理师通过电话、短信、企微等多渠道紧密跟进宣教效果，围绕疾病评估、护理宣教、营养干预、运动指导、用药指导等重点进行履约管理。居家期间，引导刘女士上传伤口照片供医生远程评估，动态调整康复方案。
*个案管理师团队跟进健康宣教情况
据悉，一次电话随访过程中，个案管理师及时发现刘女士不慎将抗凝药与止痛药吃反，导致抗凝药未定时定量服用问题，便及时干预停止用药，并协调医生提供专业建议，全周期指导用药，避免潜在并发症风险。进入到复诊阶段，健康管家预先安排好复查及拆线事宜，并全程陪同，全方位保障刘女士康复进程。
目前，越来越多的公立医院正从广大患者切身利益为出发点，秉持着“好看病、看好病”的理念，依托全病程管理模式，为患者提供全方位、个性化的医疗健康服务。这一模式不仅提升患者疾病管理依从性及康复质量，降低患者一年内再住院率，同时有效节约医疗卫生费用，惠及患者与国家医保；此外，多元化疾病管理路径的创新探索也为公立医院科研成果转化提供了落地思路。
据了解，作为全病程管理的先锋，微脉全病程管理模式不仅在浙江杭州、金华、湖州、绍兴、宁波等地公立医院落地开花，更在全国范围内与超过500家公立医院建立深度合作，深入专科专病人群的全病程管理实践，有效提升患者就医体验，同时为构建连续性医疗服务体系奠定基础。
从长远来看，面向全人群推行全方位、全周期的全病程管理模式，有利于公立医院实现从“治疗患者”到“管理患者”的转变。未来公立医院将通过构建以患者为中心、紧密连接公立医院及医生的全病程管理服务体系，实现医疗服务高质量发展，为百姓提供更有温度的医疗健康服务。
（来源：News快报）
