人体药物试验中的伦理辨析

　　人体药物试验中的伦理辨析

　　随着人体药物试验纠纷越来越多地被报道出来，我们越来越需要将医学伦理的基本概念搞清

　　本刊记者/黄艾禾

　　在有关媒体的文章中，对中国的伦理委员会进行了批评。这篇题为《中国临床试验：不需患者同意》的文章说，地坛医院的医生们从来不对受试的病人们解释试验的风险。记者出席了一次伦理委员会的会议，会议审查的8个项目中有3项几乎没有提到“知情同意书”的步骤。委员会成员对研究人员的质疑，夹杂着笑声。

　　中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心伦理审查委员会委员翟晓梅接受了本刊的采访。

　　她说，她去年2月参加了疾控中心有关性艾中心伦理委员会、地坛医院、病人代表几方对于万延海公开信的讨论，她在去的路上一直认为地坛医院有很大的伦理问题，但在会议上听了几方的现场对证以后，她认为地坛医院在知情同意上有错误，但无严重问题。“至今我仍是这样认为，”翟说。

　　至于那家媒体记者提到的那次伦理委员会会议，翟说，她没有参加，但后来听一位与会者讲，会上的气氛还是比较严肃的。

　　伦理委员会的职责与组成

　　伦理审查委员会在中国并不是一个土生土长的事物，它是纯粹的舶来品。

　　伦理审查委员会的工作，翟晓梅介绍说，有几部分组成，她作为伦理学家主要是审查知情同意书，而委员会中的科学家，要审查上市的药品说明书，它的药学原理，国家食品药品监督管理局的批文，动物试验和以往做过的人体试验的材料等等。

　　所谓知情同意，翟晓梅解释说，内容包括大致有十几项内容：此项研究的目的、过程、可能受益、可能的风险，可得的补偿、如果发生与研究有关的损伤怎么赔偿，以及对受试者有关信息的保密措施，受试者的权利，比如受试者可以在任何时候退出试验而不会受到处罚，不会影响对他的常规医疗，如果权利受到侵害投诉去找谁，这些都要告诉受试者。

　　“这些东西写在知情同意书里，应该是具有法律效力的。”翟说。

　　一个伦理审查委员会，应该由这样几部分人组成：医院或研究机构的科学家、社会上的社会学家、哲学家和伦理学家、律师、非科学家等等，还可以有所服务的社区的代表。“有时，伦理委员会请临时的顾问，但只有发表意见的权利，没有表决权。”翟晓梅说。

　　伦理审查委员会设在各大医院或研究机构里，它应是独立的，即使是院长的决定也不能推翻伦理审查委员会的决定。除了审查项目，它也要接受试验项目中发生纠纷时的投诉并进行评价。

　　为什么好的规定得不到好的执行？

　　国家药品监督管理局于2003年9月1日公布的《药物临床试验质量管理规范》第十四条规定，研究者须向受试者说明：

　　(一)受试者参加试验应是自愿的，而且有权在试验的任何阶段随时退出试验而不会遭到歧视或报复，其医疗待遇与权益不会受到影响；

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　　(三)试验目的、试验的过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别；

　　(四)必须给受试者充分的时间以便考虑是否愿意参加试验……知情同意过程应采用受试者或法定代理人能理解的语言和文字，试验期间，受试者可随时了解与其有关的信息资料；

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　　所有这些规定，如果能够毫无保留地在地坛医院得到执行，或许这场艾滋病患者与地坛医院间的纠纷就不会发生。但是，世界上的事情往往并不是制定规定并执行规定那么简单。

　　地坛医院说，当时所有的受试者都在《知情同意书》上签了字。这是事实，河南的患者们也都承认。但是他们说，这份《知情同意书》他们看不懂。记者后来拿到的同意书文本显示，用中英两种文字写成的诸如“您被要求参加该临床试验，研究主要目的是为了进行胸腺核蛋白制剂用于治疗HIV-1感染者的安全性和有效性评估”的字眼，对一个识字不多的农民而言，显然是难于理解的。

　　如果要向这些农民们解释清楚这种药物的机理及其风险，需要临床医生们付出的努力是可以想象的。

　　卫生部医学伦理专家委员会的委员邱仁宗曾向《中国新闻周刊》介绍过他所知道的一些地方的作法：他们会花好几天的时间做讲解，会给受试者看专门拍摄的录像片，而且在三天后组织一次测试，看受试者究竟听懂了没有。只有确信他们听懂了，试验才开始进行。

　　“当然，不是每个地方每个医生都能做到这个的，毕竟原来是不用做这些事的，而且这些事做起来又那么麻烦。”邱说。

　　问题还有另一方面：这些农民当初是那么急切地想要这种药，他们不在乎这份《知情同意书》。据一位参与过当时地坛医院、患者及其代表万延海、伦理委员会等数方会议的人士透露，在场的医生当场认出一位患者，曾为了得到这种药的试验机会，不惜使用假名字(地坛医院规定，一名患者只能参加一种药的试验，而这名患者，已经参加过其他药的试验)，这名患者也当场承认了。

　　为什么区别药物试验和临床治疗

　　随之而来的，是另一个至今仍模糊不清的概念：药物试验与临床治疗。记者注意到，在地坛医院进行的VGV-1的药物试验，始终是以药物试验的名义进行的，而伦理审查委员会特别为此在对万延海公开信的答复中有一条认定。

　　为什么要严格区分这两种行为？

　　邱仁宗解释说：“治疗，是医生用已经证明是有效的疗法，来治疗病人。病人是受益者。他或者是被治好，或者是症状减轻。而研究中的药物试验，结果是不确定的。试验的药物肯定是经过了动物试验的，但人还是与动物不一样。动物身上没问题，在人身上可能就会有问题。这时候，试验并不是为让受试者直接受益，而是为了得出科学的结论。对于治疗和试验的这种区别，现在不光是病人，许多医生也容易弄混。”

　　如果是试验，它就属于伦理委员会的审查批准监督范围，如果是治疗，则不属伦理委员会审查监督，而是由通常意义上的医疗管理体系来监督。

　　从这个意义上说，如果有哪家医院把药物试验当成是临床治疗，后果是更严重的：因为你给病人用的，是一种还没有经过严格检验并批准上市的药。

　　那么在药物试验中，受试者承受的风险会有多大？会有生命危险吗？

　　“这种风险不大于平时常规医疗的风险。”翟晓梅说。“有的时候，这种风险可能并不是躯体上的风险，有可能是心理上的风险，社会适应性上的或者是经济受损的风险。比如我们在审查中，看到有的知情同意书说，你参加这个试验不会有任何风险，我们必须让他们改掉：没有没有风险的试验。”

　　“伦理审查委员会的工作，是要考虑受试者的风险与科学利益之比——在科学利益最大化时，把受试者可能的风险降到最低。这里的伦理原则是：科学的利益不能超越受试者的福利。”翟说。

　　以上所指的是药物试验，而疫苗的试验，也同样是这个原则。

　　不过，这里有一个例外——艾滋病疫苗的试验。翟晓梅说，现在许多国家包括中国都在进行艾滋病疫苗的人体试验，但实际上该疫苗的动物试验还一直没有理想结果。“因为艾滋病病毒的特殊性，使得科学家们20多年来一直没能建立起理想的动物模型，而这种病又是如此凶险，每年都在夺去那么多人的生命。所以，作为一个国际上的公认的规则，对艾滋病的疫苗试验——仅仅是疫苗而不是药物——在尚没有满意的动物模型建立起来，也可以在严格科学设计基础上进行人体试验。”

　　这也是翟晓梅对国外媒体的文章感到恼火的原因：那篇报道在引用她的话时，改变了她谈话的背景，将艾滋病药物试验与艾滋病的疫苗试验这两者混为一谈。

　　受试者参加试验涉及的另一个伦理问题是：受试者应该得到多少补偿。翟晓梅特别提醒，这里说的是补偿而不是报酬。虽然受试者参加试验是完全自愿的，但是他们由于参加试验而可能误工，或给他们带来一些不便等等，为他们提供一些补偿是合理的。

　　在以往媒体关于药物试验的报道中，提到中国的某些城市已经出现了职业的受试者，他们以获取报酬为目的而参加药物试验。前不久也有报道说，一家医院在进行一项伟哥药物试验时，受试者提出报酬太低，要求高额回报。对此翟晓梅说，如果把参加药物试验商品化，是非常危险的。受试者都应该是志愿者。因为受试者如果为了获利而参加试验，可能会仅仅出于商业目的提供不准确的个人信息。比如说可能会同时参加多项试验，这都最终损害试验结果的真实性、科学性。

　　“正因为受试者参加研究是冒着一定风险的，所以，就更要强调对他们的保护。而保护受试者主要依靠两大支柱：知情同意；伦理审查委员会。”

　　中国的伦理审查委员会需要继续改进

　　本刊记者曾就地坛医院药物试验纠纷要求采访地坛医院的伦理委员会，但没有得到回音。在这场纠纷中，地坛医院伦理委员会在没有看到国家药监局的批文情况下，批准了这个试验项目。对此，性艾中心伦理委员会主任王若涛在接受境外媒体采访时承认：地坛医院伦理委员会“道德失察”。

　　邱仁宗说，中国最早的伦理审查委员会应该是在1993年出现的，当时是美国哈佛大学与安徽医科大学进行一项科研合作项目，促使中方成立这样一个委员会，因为外方提出中方必须要有这样的组织。

　　“国际合作的项目要经过双方的伦理审查委员会审批，通常是对项目进行双重的审查。”翟晓梅解释这里的一般原则。1998年，中国卫生部对有关人体试验的伦理审查曾有一个草案，规定要有伦理审查委员会审查涉及人类受试者的医学科研项目。1999年国家药品食品监督管理局发布第13号令，规定中国的药品临床试验必须要有伦理委员会的审查。从此，中国各地的伦理审查委员会开始逐步建立。邱仁宗估计，目前全国大约已经有了400个伦理审查委员会。

　　翟晓梅这几年参与了很多次很多单位建立伦理审查委员会的培训工作。以她的体验来看，越是科技和经济发达、或者承担国际合作项目比较多的省和地区，建立伦理审查委员会的积极性也越高，如山西、陕西、四川、云南、广西、深圳、安徽这些地方，北京的就更多了。因为这也是国际合作所要求的。

　　各地的伦理审查委员会水平参差不齐。据翟晓梅介绍，她所在的另一个伦理审查委员会——协和医院的临床药理试验中心的伦理审查委员会，审查项目是很严的。“我们常常几个小时，只能审那么几个项目。我听说一些我们这里没通过的试验项目，在别的地方审，就通过了。”翟说。

　　邱仁宗说，有的地方的伦理审查委员会，参加的人只是干部、领导，还有的单位审查只由科研处长负责，他们对这里面的医学伦理原则和国际国内通行的条例很难有深入理解。

　　这两年情况在变化。邱仁宗感觉到，现在各地对进行建设伦理委员会的培训热情越来越高。原来是要邱仁宗他们反复到各地宣讲推广，现在，有的地方已经是主动请他们去讲课了。

　　如果各地的医院不成立伦理审查委员会，是否违法？

　　翟晓梅说：“如果不进行临床药品试验，就不违法。”

　　“国家的药监部门规定，只要进行新药的人体试验，就必须要通过伦理审查委员会的审查。但是从卫生系统来说，卫生部对医院方面没有建立伦理委员会的硬性规定。这是我们希望卫生部能够改进的事。”邱仁宗说。

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