专家于宗河周子君聊医疗卫生制度改革(2)

《南方周末》记者曹海东
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嘉宾聊天现场

　　主持人 ： 作为一个地区，还不能代表总体。周教授对地方上医改市场化方向有什么看法？

　　周子君 ： 宿迁只是一种模式，只是一种尝试。像刚才咱们谈到，现在我们下结论我自己觉得为之尚早。我们做一个评估，不是改完以后马上一年、半年这个东西怎么样，我们要看两年、三年更长一点时间。

　　总体来讲刚才也谈到市场化的问题，实际上市场化和政府主导是不矛盾的，我们说这个东西是一个互相补充。现在大的环境是社会主义市场经济，没有一种环境说医疗卫生服务完全要政府严格控制的，这一点任何一个国家都做不到的，这个东西就是我们现在面对问题，政府和市场怎么样结合的问题，或者怎么样来配合的问题，这个问题确确实实需要研究，需要来做的。我们发现目前很多地方，包括宿迁，政府完全不管了，完全靠市场，这样不行。低收入人群是需要政府国家拿钱保障的，这是政府责无旁贷去做的。但不是所有人群都是政府拿钱，像以前计划经济政府也拿不出钱来，全世界很多富有国家也拿不出钱来。

　　这个问题从我们角度来讲是要有一定计划，这个计划说老百姓没有保障，靠社会力量建立不起来要靠政府。但如果这个地方有市场的时候，这个地方如果能让市场发挥作用的时候，政府责任就是监管，政府不用办医院了。于司长刚才谈到这个问题，城市占医疗资源80%，农村占20%，和我们人口比例整个倒过来，不是今天倒过来，80年代之前就倒过来。说明我们改革二十年，这个东西没有改变。八十年代改革之前，那个东西根本没有市场，但那会儿也是农村占20%，城市占80%，那个已经成为现实了。我们说市场化没有问题，因为老百姓想通过市场，通过竞争得到更好服务的态度，这个东西没有错的，如果没有竞争，而强制让老百姓到一定机构，这个东西老百姓是接受不了的。你说商店，你知道这个商品价格很贵，服务态度又不好，你说你强制性必须让他到那买去，为什么？这个权利更多给老百姓，哪的医疗技术好，哪的医疗技术水平高，哪便宜我就要去，这是老百姓权利。通过这种方式，政府做监管，你作为医院开业来讲，没有任何你最低保障是什么？你符合什么样条件，这个东西是要政府管的，政府管好这个东西这是政府主要抓的。至于说医院怎么办？在别的国家，医院倒闭是很正常现象，在我们国家没有。

　　所以这个问题，要靠市场，有些地方要靠市场，有些地方靠政府，关键是这个东西我们怎么样找结合点，政府应该管多少，管什么。从我们角度来讲政府最急需解决公平问题，解决老百姓没有医疗保障问题。我们知道去年北京有一家医院，一个医院拿了政府十个多亿，这是政府投资问题。还有很多医院，一年拿几个亿这是很正常事情。大量的钱就给大医院了，大医院投资以后，各种成本上来以后，只能收费往上涨，跟王府井一样，王府井全部东西改造了以后，你今天再看王府井租赁比以前贵多了，商品价格肯定要涨。这个东西是一个选择，有些人愿意去王府井，有些人说我还是愿意去周边一些商店，也可以选择。不能说政府投资我认为重要我把这个地方钱投进去，最后涨了以后老百姓承担、社会要承担。所以可能换一种方式说，社会医疗保障是说买服务，我政府把这个钱就是用在老百姓身上，你谁提供服务好，谁的质量好，谁的价格低，价格合理，老百姓得的多，医院得的钱多，得的钱多自然就发展。有些医院没有钱，老百姓又不去，就要淘汰了。政府要管这个地方必须要有一个最基本医疗服务，这是政府要管的。不能像宿迁一个，我们想医疗服务市场，一个地区必须要有一家医院，假如这个地方没有，政府要投钱来建，最基本的。

　　曹海东 ： 满足最贫困的人。

　　周子君 ： 自己没有能力保障自己的人。但你要说高层次，一个月有一万块钱收入，几千块钱收入，你给他基本医疗服务他是不会满意。北京我们经过调查不是最基层老百姓不满意，白领也不满意，他没有时间看病。

　　曹海东 ： 这会不会影响公平性，我比如说我是一个白领层次，我就可以享受到比较高的服务。而普通老百姓，他可能贫困，他就应该享受到比较低的医院去？

　　周子君 ： 我们自己认为医疗服务没有高低，当然服务设施可能有好坏，但医疗服务救人的时候不可能说这个东西我给你出三分的力，医生没有这个概念，医生就说把这个人病治好，这是医生责任。当然这个东西确确实实现在我们存在这个问题，这也是跟其它市场改革不一样的东西。通讯市场，手机我们前几年说两万块钱，这可以显示你身份，很多人说贵我买不起，我没有那个条件，不用就是了。但是医疗服务不是这样，他有病没有钱的时候必须要有人给他治，这是伦理道德问题，这东西怎么治？靠政府，我们事医疗服务市场是特殊的，从这个意义上来讲和其它确确实实不一样，你汽车也是一样，有人开几十万的汽车，没有什么羡慕。有人说我就开不起汽车，我就走路，这是大家都认可的，但是医疗服务是不允许的，医疗服务再没有钱的时候，他有病的时候也必须要有人给他治，这个东西靠体系，靠这个社会建立体系来保障这些人。

　　曹海东 ： 您刚才说到一个地方必须要有一家医院，由政府投资。但是卫生部下面也有自己的医院，这样不可避免会照顾到自己，另外卫生部本身也不可能让财政来投入到小规模医院去。而且可能会造成一种情况，如果你投入的钱比周边平均水平低的话，很可能造成医生会向外流，这些问题怎么避免？

　　周子君 ： 公立医院也有定位，公立医院做什么，不是说所有医疗服务都能满足的。以前我们搞了很多形象工程，所谓形象工程那个钱一定花在广场上或者花在大建筑物上，那是政府想的，但实际上这种投资体对医疗服务来讲是不一样的，我们那叫锦上添花，医疗服务体系解决雪中送炭的问题，这是政府要解决的。那个大医院，自己有能力，政府不给他钱他也能挣到钱，他提供各种各样特需服务或者其它服务也能发展。相反说基层医院来做。但这个东西，政府给了钱以后怎么做的问题，以前我们不讲绩效考评，现在发现乡镇卫生院，政府投大量的钱。包括北京小的医疗机构，医疗设施条件跟以前不一样，有大的改善，但是没有老百姓去，我们现在小的医院平均住院率只有30%。

　　曹海东 ： 会不会有种心理预期我一定要去大医院才能得到比较好的医疗服务。我如果去乡村医院得不到好的医疗服务。

　　周子君 ： 这是一个，人总是这样想，包括有一部分人有病了以后要去大医院，这是人之常情。不是说我一次就解决问题了，我不希望一级一级转，转完以后我再花一笔钱到别的地方去。

　　于宗河 ： 铁律，大家都这样做，不能变。一般来讲你在基层一个机构，而且基层医疗机构的人员和设备，常见的多发病肯定是省钱。国外是你有病不去社去医院看，大医院就不接诊。

　　周子君 ： 我们在基层医疗单位从事工作的人员水平跟国外没有办法比，这个东西必须达到一种水平，老百姓放心，我感觉到这个常见病你能给我治我才会去。

　　所以这个东西需要一个好的机制，以前说政府给你钱，培训，但是有些人素质就是提不上来。这个诊所，社区服务中心也好，诊所也好，我知道这个东西就是协和或者北大医院的，他不是最好的，但是他是一个合格的医生，他在我这个诊所看，那我还会排队到别的地方去吗？我不会的，我肯定找就近的。

　　需要一种机制，没有不可能的，有合理机制的话这个东西是可能的。

　　曹海东 ： 这个机制前提就是你要有一定的钱投入到里面去。

　　周子君 ： 不是钱的问题，是机制的问题。深圳所有的社康中心，大医院才能建立社康中心。不是谁都可以建，大医院建的社康中心就是他的大夫，他这个病治不好马上就转到大医院，老百姓很放心。所以这个东西就是一个体制，因为我们这种体制现在没有打破，就是行政一级一级的，区级医院就不允许大医院在这做，大医院做不了没有积极性，大夫怎么会来。相反假如我们允许，放开医疗服务市场，允许大医院投资小的社区医疗服务站或者中心，大医院就来投资、兼并，这个东西我想可能问题就好办一点。

　　曹海东 ： 如果资本都进来以后，兼并的话，如何来保证它对市场公平性。我在宿迁那边采访，包括我们其他记者去别的地方采访，如果大的医疗集团进入当地医疗市场兼并，首先选择你这个地方最好的医院，兼并以后相当于形成一个虚拟的垄断市场，这样的话会不会导致新的一种就医的困难？

　　周子君 ： 我们国家新的《反垄断法》正在制定，希望《反垄断法》出来以后能得到解决，确确实实存在这个问题。

　　于宗河 ： 这个体系怎么建立，不是简简单单的，大的经济方面的集团、资金来买一些医院就能解决的，不是这样。体系究竟怎么建立起来，回到这个问题上我们再把它说一下。中国在建立什么体系，中央很清楚，咱们大家再看看1997年1月3号发表的5号文件，《中共中央国务院关于卫生发展改革的决定》，在中国建立什么样的体系，如何建，它的方针是什么，它的政策是什么，那上面都说得很清楚。所以我回头来说这个事，中央从来没有讲说是把医疗改成市场，从中共中央国务院这一级从来没有，文件也没有，到卫生部，卫生部也都是说适应市场经济，所谓适应市场经济，经济领域都是市场，在医疗上方面是不是可以引进一些办法，市场当中一些机制，考核成本核算等等这样一些，有一些竞争，但是我不同意现在有些竞争，抢病人，分一块蛋糕的那种竞争，我不同意那种竞争，还是得有序。连克林顿都知道有管理竞争，美国搞商业化运作，到他执政的时候，他提出来要有管理的竞争，英国曾经有一个引进是内部市场经济，都没有敢讲完全市场化。英国这些年也讲，有医院可以有民间资本进来，十多年才搞了二三家医院，他们很慎重，不像咱们现在一个地方政府，你卖光卖的越彻底，越改革这些观点是很不对的，体系怎么建立，中共中央决定里早就说清楚了，问题是真正建立体系，用什么来建，走什么路子，用一些什么样的政策，有虚的有实的，有些大原则不能破坏，有些政策要对头。

　　比如讲政府这件事，不管你是走市场也好，还是走所谓的规划为导向、计划为导向也好，政府必须主导，政府主导不在于你拿多少钱，任何一个国家的政府，也不可能拿出百分之百的都给你，美国也拿了20%，英国可能多一些，有一些福利国家拿的多，那也是老百姓的钱，通过他的手分给老百姓，那是税收。因为任何一个国家政府不可能都拿，咱们国家现在是拿的钱财政拨款30%到现在15.3%，在整个费用里面是降低的，那倒没有关系，问题是政府该拿的钱要拿，哪怕是15.3%，你该拿，该增长你得增长，剩下的那些你得有政策去组织、去协调、去整合，不能一甩了之。有一个说法，市场是零的，交给市场，现在越弄越乱，解决不了。卖给一个大企业医院这些问题就解决了？解决不了。据我了解一个集团买一个大医院，四千万卖掉，无形资产哪去了？说起来这个问题很复杂。人家经营几十年、上百年一家一医院，不管谁经营，国家经营还是人民经营的，有形资产可能就算四千万，无形资产比有形资产还要多，为什么四千万就卖掉了？卖掉了而且他也不投入，还赶快往回收，一年一两千万，一两千万往回拿，解决不了这个问题。我觉得政府该拿的钱量力而行，根据你经济发展水平，但不拿钱是不对的，不拿钱违规宪法，宪法第41条和第54条，都有上述国家怎么举办卫生事业。中华人民共和国公民老了以后，有从政府得到医疗、养老这样的帮助的权利。你把它完全甩掉了，交给市场去办，政府干吗了？政府是不称职的，职能能力不够的，这样不行。

　　我觉得体系说得很清楚了，就是走什么路，走什么路能解决。

　　主持人 ： 还是在探讨中。

　　曹海东 ： 市场化或者走公立医院的产权改革，包括政府主导这个问题在卫生部也是争议很大？

　　于宗河 ： 争议一直没有停，从八十年代一开始，这个问题就在争议，我记得很清楚，1993年那个时候是断奶断粮，当时很多政府，跟医院你们自己养活自己。卫生部也有人提出来，建设靠国家，吃饭靠自己。实际上就是想甩包袱，那些人员正中下怀，卫生部门，自己主管部门都这样说，当然人家何乐而不为，甩吧，甩，准备给你断奶断粮了，那个时候我记得是鞍山市卫生局局长带着几位院长来找，说我们马上就要断奶断粮了，怎么办？很多地方都告急，那个时候我们就举行一个全国性的会议，殷大奎副部长在会上做了一个报告，断奶断粮完全市场化的操作，美国是这样操作的，这个在中国不适应。

　　主持人 ： 但是美国也被证明并不是很成功。

　　于宗河 ： 他自己的专家都告诫我们卫生部长，曾经非常有名的专家亲自跟我讲，他说你们中国可千万不要走美国那条路。有的国家想走美国这条路都没有走成。他说当初请他帮助他们走商业化的路，结果他说做了半天，看来不行。所以我说现在唯独美国走商业化的道路，其他美国都没有。咱们现在步美国后尘步的厉害，我不否认美国的技术是先进的，美国整个体系也是对的，是先看基层，但是由于是商业运作，浪费是非常严重的，我们全国的国民生产总值才顶人家的医疗费用，我们怎么能养得起像美国那样庞大的市场？所以他们行得通我们也行不通，何况他行不通我们更不行。

　　主持人 ： 最后请两位给我们概括一下你们觉得在医疗改革中，市场和政府到底应该扮演什么样的角色？

　　于宗河 ： 说这个问题之前再补充几句，市场机制不是不可以用，但是作为管理手段，管理办法，借鉴来应用，而不能用它来分配资源，用它来分配资源肯定不行，人都要往有钱的地方去，资金往能赚钱的大的医院走。为什么现在大医院规模，比改革初期膨胀的不得了，收不住，现在我看还收不住，我觉得机制可以用，但是又有限制，政府要主导，政府要在筹集资金这个问题上很下工夫。现在不是说我们国家不知道这个体系怎么建立，我们的经验有国际经验有，模式有，不要说别的，远的不说，香港很好，它是我们特区，是不是国家都一定得国家掏钱，不是，国家要组织，这部分经费政府怎么保证，政府这笔钱往哪花怎么花法，兜底比较好，把最穷那部分兜起来，也可能全部兜，少部分兜，但至少起个兜底作用，不是办几家医院，最后花费上有一个兜底。其它那些经费，分几大块，看看究竟怎么来。现在有一块已经解决了，医疗保险这一块虽然水平低，但已经有了，将来要覆盖面，两亿人口差不多解决，无论怎么样老百姓20%要承担，无论是你还是我还是谁，20%还是应该掏。剩下怎么筹集政府拿出方针政策来，拿出一个全盘计划，不能光看医院，要全面的来规划这个事。所以我现在回头说那句话，政府主导，市场一些机制作为借鉴，拿来作为管理办法，管理手段。

　　周子君 ： 这个东西很难，每个人想法不一样。确实医疗服务行业不是一个牟利的行业，这一点我想非常明确的，因为它做善事的地方。这一点是很多包括我们现在医院牟利倾向太重了，这个东西确确实实医院生存发展，政府不给钱，包括其它行业进来，但这个行业确实不是牟利的，是做善事的地方这一点明确。

　　但是从政府角度来讲，我们希望政府说这个东西监管，政府引导这个行业发展，这可能是政府定位。因为很多国家政府都是这样定位，政府不可能包办所有事情。但是政府设计这个框架、体系这个东西，包括所有社会上各种各样的力量，大家一起来共同来策划，或者再提供一些参谋意见。但这个东西确确实实也不是说这个东西我们今天完完全全是失败的，我们从头把前二十年经验全部拿掉出现一个新的，这是不可能。我们只能在现有基础上逐步完善，逐步往前走，我们把不完善地方给建立起来，所谓不完善地方我们现在认为一个是社会保障制度，这个东西是很大问题，这个东西不解决很多就医、看病问题我们就解决不了。再一个政府的监管，卫生行政部门一定要和办医院脱钩，我们自己认为这样讲，否则这个事情做不好的。因为我们现在很大问题，很多问题都出现在这方面，这个问题不解决，下一步这些问题只会越来越严重，越来越恶化。所以我们想政府监管这个市场，引导这个市场发展，但是政府不能包办这个市场，因为政府没有财力包办这个市场。

　　于宗河 ： 我觉得中国共产党领导中国人民进行了第一场革命是正确的，土地革命人人有饭吃，我觉得到现在经济发展到二十一世纪了，应该来第二场革命，第二场革命要采取革命措施，要全面的来采取政策各方面措施，来第二场革命，要使人人能看上病，看得起病，看好病，大胆进言，作为共产党员，作为医院管理者，作为老百姓。

　　周子君 ： 而且这个方向是我们应该努力的。

　　于宗河 ： 现在提出第二场革命。

　　主持人 ： 关于医疗体制改革问题还有很多，但是今天时间有限我们只能聊到这里，谢谢各位网友的参与，谢谢各位嘉宾。

　　本次聊天到此结束。