王锦霞和李玲主题发言

　　王锦霞(中国医药商业协会副会长)：

　　刚才几位专家、教授从各个层面分析了“看病贵、药价高”的问题。我来自中国医药商业协会，我想先把中国医药流通业和生产制药业的基本情况向大家说明一下。国家发改委从97年开始，已经连续17次降低药品价格，理论上药品降价的空间已经达到了400亿元，但降价的结果是什么样的呢？降价已经使得现有主流的制药企业开始出现亏损。包括像华北制药

、哈尔滨制药总厂这样著名的上市公司，现在也都出现亏损。如果按照现在降价的幅度，企业将入不敷出，根本无法生存。如果这些大的企业都无法再生产了，将来中国的百姓用药怎么办？这是一个涉及到民族制药工业发展的问题，也是涉及到中华民族今后用药安全的问题。

　　有人说药品价格高就是应该降啊？我们可以做一下比较，现在我们的大输液一瓶只卖1块多钱，而一瓶350毫升的依云矿泉水则要卖15块钱、深圳的世界之窗矿泉水也要8块钱一瓶，但是老百姓并没有说它贵，为什么？因为它是明码标价，老百姓可以自己选择。那么，如果说连矿泉水的价格都远远高于大输液的价格，我们的药厂还能生存吗？药界一直在说药品是高科技的、高投入的、高风险的，研发新药、攻克难关是需要投入的。研发一种新药，过去在国外至少需要投入10亿美金，而现在也需要3到5亿美金，花上12年的时间从上万个菌种中不断的进行筛选。新药研发出来以后还要有专利保护，目的就是要让它得到高额的回报和利润。而我们中国哪有这样的新药？哪有这样的专利药？因为我们没有钱投入，像大输液这样的生产企业只有百分之八的利润，有些药厂甚至入不敷出，哪儿有研发新药的投入呢？所以这样的降价的结果，只会使民族制药工业濒临破产的边缘。医药商业行业的情况又是怎么样的呢，我们协会曾受国家发改委的委托连续三年对18个省份的医药批发企业的利润情况进行过统计，结果发现行业的平均利润率只有0.55%，也就是说代理销售一百块钱的药品，他们的平均利润只有五毛五分钱。

　　那就奇怪了，药品价格一次次的降，理论上降了400多个亿，我们的工业不行了、商业不行了，但老百姓并不认为自己得到了实惠，还是不满意，还是觉得药品价格高，为什么？当老百姓自己到药店里去买药的时候，并没有说药价高，凭着处方他可以自己选药。但是在医院里就不一样了，我们的药品销售总额中有80%是通过医生开处方然后由医院卖给消费者的，虽然理论上药品降价降了400多亿，但实际上已经降了价的药医院还在销售吗？要知道医院是按药品出厂价加价15%的比例作价的，绝对额越大，医院得到的会越多，如果说医院没有合理的利润，没有高利润的话，医生还会开方吗？所以药品价格贵的问题，都是从医院反映出来的，“看病难、药价贵”都是老百姓去了医院才会有这样一种感觉，因为消费者没有选择的权利。如果医院一直垄断着药品的销售权，这就决定了单纯的药品降价和招标采购等等做法都解决不了药价高的问题。

　　那么为什么医院会有这样的权利呢？是因为在国家的政策制度安排下，医院处于超级垄断地位，医院既提供医疗服务又提供卖药服务。这种医药不分业的现状的最大弊端就是开方和卖药的经济利益直接联系在一起。所以就出现了医院科室承包，开的大处方多了，就可以多得奖金。这种利益驱动，这种以药养医，使得中国的药品价格管理永远不会有成效。17次了，年年降、批批降，但最后价格仍然很高。实践又充分证明，药品调价降价解决不了老百姓“看病贵、药价高”的问题。要解决必须从体制上入手，从医疗卫生体制改革入手，引入竞争机制。

　　实际上药价高的问题已经不是一天两天了。从97年国家发改委第一次降价就说过要建立一个降价机制。我们现在医疗体制的管理现状是分而治之，国家各职能部门分管各自的一块工作。医院药价高了，卫生部说要招标采购降低药品价格，发改委说要降低药价，于是制定出了药品价格。卫生部采取的招标采购，除了中介机构得了千分之六的代理费，其它都不满意。工业不满意、商业不满意，政府也不满意，老百姓也不满意，消费者也不满意。谁满意？只有中介机构。我们前几天调查六大企业，通过招标采购他们销售了60个亿，给中介的费用是千分之六，也就是3600万，其他的费用，如采购费用、营业费用、储存费用、运输费用、管理费用什么都没省，就是多给了中介机构千分之六，实际上就是把纯利润给了中介机构，那么全国900亿的招标采购总额，又得有多少钱是给了中介机构的，这等于又多了一个追求利益的群体或者是机构，将使这个行业更难生存和发展。

　　我们现在说三项改革，其中之一是医疗卫生体制改革，医药不分业，医院垄断，以药养医，就必然使得老百姓没有选择权。用什么药都是医生说的算，国产的、合资的、进口的，用多少，都是医生说的算。在利益驱动的情况下，才出现550万天价买死亡的特例。这个特例也不少见，多收费的情况实际上是屡见不鲜。早在几年前，哈尔滨一家医院也是改化验单多收钱。因为是利益驱动，所以改革必须从制度上切除开方和卖药的直接经济利益联系，这样医生才能公正的开方，才能对症下药，才能够因病施治。如果没有一个制度的制约，从国家制度就允许医院既开方又卖药，还不交税，这个事情就不可能解决好。

　　有说人你们是不是因为是医药行业，所以才总是说医药要分业。其实不是。这个问题一定要站在国家发展的高度，站在百姓利益的高度来考虑，“看病难、看病贵”，涉及13亿人口，涉及每一个百姓的切身利益。我们不在这个行业，我们也是老百姓，我们也需要得到客观公正的医疗服务，而不是说像现在这种状况，百姓是牢骚满腹，怨气在天，这种状况真的不利于构建

　　三项改革要联动，医疗卫生体制改革，医疗保险制度改革，还有医药生产流通体制改革。现在流通体制改革通过认证的企业大幅度减少了。医疗保险制度改革，99年城镇职工医疗保险制度改革以后，有了很大的进步。但是后续的措施都没有跟上，比方说医疗保险给付的问题，老百姓现在的自付费为56%，但老百姓还觉得药价高，医疗保险应该支付更大的比重。还有就是医疗保险覆盖的人群面有问题，给付也有问题，医疗保险基金在不发达国家都是入不敷出，但是我们现在给付的特别少，甚至还有相当一部分医疗保险基金的节余，这个问题在

　　当然，还应该给百姓和消费者知情权和选择权。对于老百姓来说，到医院看病，就必须在医院买药，如果到社会药店买药，就无法报销。我们的定点药店还不是很多，北京现在的定点药店，第一批有8家药店，到现在也只有100多家。在国外只要是发了证的药店，都是定点药店。病人在门诊看病以后，拿着处方就可以在药店买药。当定点药店增多了，大家买药方便了，报销的渠道问题也解决了，门诊病人拿着处方就可以到社会药店去买药的话，老百姓有了知情权和选择权，我想他的怨气肯定也就没了。在货比三家以后，他自己选择合适价位的药，肯定没有问题。

　　最后真正解决问题还要靠国家的制度安排，还要靠三项制度改革的逐步推进。特别强调的是，一定要有一个综合管理部门来协调主管职能部门之间的关系。不能是卫生部有一个部门，发改委管价格的有个部门，管药品市场准入的有一个部门。必须要有统一的全盘的考虑，拿出一个整体的改革和解决的方案。我觉得医疗体制的问题不是不可以解决。因为都有先例，发达国家有先例，亚洲国家有先例。按经济规律办事，引入市场竞争的机制，按照市场经济原则办事，我觉得应该可以合理地解决这些问题。

　　李玲：四位嘉宾的发言有很多相同的看法，基本上认为国家目前的药品降价17次，即使继续降下去，估计作用不大，因为历史经验已经证明了，单单靠降药价解决不了老百姓目前看病贵的问题。

　　第一个问题是医疗投入水平问题。大家刚才谈到我们目前医疗费用占GDP的数量，官方的统计是占GDP5.7%，我们国家承诺在上个世纪末要达到医疗费用到5%的标准，我们现在也就在这个标准的左右。这样的比例在世界上到底是高还是低，跟美国这些发达国家比，我们是低的。但是要看这百分之五点几的资源的使用效果，我们现在覆盖的人群非常少，大量的老百姓尤其是农村人口及老人儿童没有享受的医疗保障。我们虽然不跟美国比，因为美国的医疗就是太贵，但是我们看一下英国，英国医疗费用占GDP的7.6%，却做到了全民免费医疗，我们再看跟我们有同样文化背景的香港，医疗费用占GDP的5%，全体市民看病都是免费的，做得最好的是新加坡，只用了GDP的3%也是全民健保的体制。跟相邻的地区和国家比，我们的资源使用得非常不合理，只要建立一个合理的医疗卫生管理体系，我们在不增加卫生投入总量的情况下是可以提供更好的医疗保障服务的。

　　第二个问题，大家都谈到医疗保障的问题。保障有两种形式，一种叫保险，就是无论通过政府的保险、商业的保险，来建立一种疾病风险的分担机制。因为对所有人而言，生病都是不确定事件，所以需要一个分担风险的机制，保险就是这样一个分担的机制。在加拿大是通过国家税收实现了政府的保险，每个人交纳医疗保障税，国家作为唯一的付费人，病人到医院看病，每家医院都可以去，看完以后国家为病人付费买单。美国主要是商业保险为主，政府只给弱势人群买单，这也是一种保险方式。还有一种形式的医疗保障制度是英联邦体系，国家直接提供医疗服务，这也是一种保障。我们国家在78年前就是采取这种保障形式，医院是国家的，看病的价格非常低廉，基本上等于是免费的。从研究来看，这种体制相对于保险，成本可以控制的更好。刚才各个专家都讲了在医患关系里面，最突出的特点就是信息不对称。保险机构是有一定的监控能力，但是常常会道高一尺，魔高一丈，医院为了赚钱而去骗保险公司不是一件很难的事。美国商业保险跟各个医院斗争的历史非常长，实行了各种各样的方式，包括按病种付费等等，都是美国发明出来的，都是商业保险和各个医院在博弈。现在实行了一种所谓管理保健，就是再次把保险付费机构和医院服务机构合二为一，来控制医疗成本。这是关于保障的问题。

　　第三个问题，医和药的关系是一对非常密切的关系，矛盾很厉害。西方国家基本上走的路是医药分家。美国开始也是走在一起，后来是医药分家，所谓分家就是从根子上分，在美国保险都分药是药的保险，医是医的保险。我们建国以后，作为社会主义国家的一大优越性，就是要给老百姓提供低廉的基本上是免费的医疗服务，国家是在很高的层次上制定了我们医疗发展方向，一个是资源大量投向公共卫生，投向农村，另一个就是长期实行的就是以药养医政策，在计划经济时代所有的药厂都是国家的，药厂不需要考虑利润，他按照国家指定计划生产，以非常低的价格提供给医院，来弥补医院提供医疗服务的成本。而这个以药养医不是现在的以药养医，现在的以药养医利润是被一小部分人获得了。过去的体系非常好，因为没有第三方得到利润，所有低廉价格的药，加上低廉的服务，是却确实是造福于老百姓，使老百姓得到福利。

　　但是改革以后，我们体制变了，药厂是独立核算的，要自负盈亏的，而医院也开始实行自负盈亏。尽管医院是国家的，但是国家投入资源的比重在下降的，大部分资金来源要靠在市场上赚钱。在医疗体制改革的政策里面，医药生产完全市场化了，医疗器材供应也完全市场化了，这就导致了我们今天看到的结果。传统的民族制药工业都是在节节后退，他们曾经是提供低廉药价的公司，在市场化的过程中，发改委的定价是传统药还是按过去的价格，新药是按市场定价。我们的新药没有经过非常严格的认证，换个包装、换个名字就是新药，所以我们新药层出不穷。现有的体制鼓励了做假，鼓励了药品价格的上涨，也打击了我们民族制药工业，使得他们如果生产过去传统的药品，一定是亏损的，逼得他们也去做一些营销的手脚而根本没有能力做研发。跟任何国外的药厂比，我们现在的药厂是过度竞争，加上药品生产流通体制的问题，形成恶性循环，所有这些政策加到一起我们自己造成了我们“看病难、药价贵”的问题。这使得我们现在面临的问题确实比较艰巨，我想要把这些问题的根源都讨论清楚，仅仅考虑降价是远远不能解决问题的。尤其我们目前有上万种的药品，国家发改委定价的药品只占非常小的一部分，只有2000多种。控制的2000多种药和上万种的选择，替代效应太大了，降了一个马上就有其他的替代品出现。所以招标采购、药品降价确确实实是是一个治标不治本的问题，不能根本上解决“看病难、药价贵”的问题。

　　第四个问题，政府和市场在医疗领域分别应当起怎样的作用。其实我们现有的卫生管理体制没能合理地配置我们的医疗资源，市场机制在医疗卫生这个领域是能起一定作用的，但是由于医患双方的信息严重不对称，所以医疗市场有很大的局限性，需要政府在中间起很大的作用，这已经是各个国家无论从理论还是实践上总结出来的结论。

　　英国在十九世纪末就建立了比较好的全民社会保障体系，美国在1935年前建立了养老保险，到65年建了穷人医疗保险和老年人医疗保险，这些体制的建立，都为社会的长治久安提供了非常可靠的保证，因为必须让老百姓得到基本的生存权，医疗、保险、教育就是这样基本的权利。这些应该要么由政府来提供，要么由政府来主导，政府在改革过程中不能放弃自己的责任。美国这样高度市场化的国家，基本医疗实际上是政府在主导，穷人的医疗保险、老年人的医疗保险完全由政府来提供，企业给各个员工们买的保险，其实70%的商业保险是靠雇主给你买的，雇主给你买的保险，政府是变相的补助，所有保险的费用是免税的，政府也是补贴的。所以，美国目前占GDP15%的医疗费用一半是政府出的，如果加上免税，政府的投入非常大。我们国家整体的投入在医疗卫生方面非常有限，我认为是我们的政府在医疗方面可以起到更积极有效的作用。

　　我现在把时间留给大家，刚才谈的嘉宾，以及在座的其他嘉宾，如果有什么问题可以互相讨论。