李玲
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摘要：无论通过政府主导还是商业的模式都应实现医疗社会保障。一个合理的医药管理体系，可以有效配置医疗资源，在不增加卫生总投入的情况下提供成本合适的医疗服务。在医疗这个公共领域市场机制受到很大局限，政府在改革进程中不应放弃自己的责任。
大家都知道今年医药系统的问题成为了最引人注目的社会问题，北京大学最近做了一个北京八个城区的居民入户调查，这个调查96年做过一次，2000年做过一次，今年又做了 一次。调查结果非常有意思，针对目前最关注的社会问题居民的回答显示在96年治安、就业是他们最关注的，今年的调查结果发现医疗卫生是他们当前最关注的问题，可见公众对于医疗卫生问题的关注度上升得非常厉害。这次调查中在问及现在医疗服务最突出的到底是什么问题时，无论收入高的还是收入低的人群都认为价格贵是排在第一位的问题。现在的医疗费用中药价占到50%以上的费用，于是药价也受到了大家的关注。尤其最近又爆出了哈尔滨的天价医疗费问题，“看病难、药价贵”似乎愈演愈烈，对此政府今年也加大了管理力度，发改委第17次药品降价，对药品的降幅非常大。可是老百性一直关心这样的问题，为什么政府对药价一降再降，但医疗价格贵的问题并没有解决？因此，今天我们就主要讨论在“医药系统价格调控与监管”方面，政府到底应该做什么，能做什么和怎么去做。
四位嘉宾基本上认为国家目前的药品降价17次，即使继续降下去，估计作用不大，因为历史经验已经证明了，单单靠降药价解决不了老百姓目前看病贵的问题。
第一个问题是医疗投入水平问题。大家刚才谈到我们目前医疗费用占GDP的数量，官方的统计是占GDP5.7%，我们国家在上个世纪末承诺医疗费用要达到GDP5%的国际标准，我们现在也就在这个标准的左右。这样的比例在世界上到底是高还是低，跟美国这些发达国家比，我们是低的。但是要看这百分之五点几的资源的使用效果，我们现在覆盖的人群非常少，大量的老百姓尤其是农村人口及老人儿童没有享受的医疗保障。我们虽然不跟美国比，因为美国的医疗就是太贵，但是我们看一下英国，英国医疗费用占GDP的7.6%，却做到了全民免费医疗；我们再看跟我们有同样文化背景的香港，医疗费用占GDP的5%，全体市民看病都是免费的；做得最好的是新加坡，只用了GDP的3%也是全民健保的体制。跟相邻的地区和国家比，我们的资源使用得非常不合理，只要建立一个合理的医疗卫生管理体系，我们在不增加卫生投入总量的情况下是可以提供更好的医疗保障服务的。
第二个问题，大家都谈到医疗保障的问题。保障有两种形式，一种叫保险，就是无论通过政府的保险、商业的保险，来建立一种疾病风险的分担机制。因为对所有人而言，生病都是不确定事件，所以需要一个分担风险的机制，保险就是这样一个分担的机制。在加拿大是通过国家税收实现了政府的保险，每个人交纳医疗保障税，国家作为唯一的付费人，病人到医院看病，每家医院都可以去，看完以后国家为病人付费买单。美国主要是商业保险为主，政府只给弱势人群买单，这也是一种保险方式。还有一种形式的医疗保障制度是英联邦体系，国家直接提供医疗服务，这也是一种保障。我们国家在78年前就是采取这种保障形式，医院是国家的，看病的价格非常低廉，基本上等于是免费的。从研究来看，这种体制相对于保险，成本可以控制的更好。刚才各个专家都讲了在医患关系里面，最突出的特点就是信息不对称。保险机构是有一定的监控能力，但是常常会道高一尺，魔高一丈，医院为了赚钱而去骗保险公司不是一件很难的事。美国商业保险跟各个医院斗争的历史非常长，实行了各种各样的方式，包括按病种付费等等，都是美国发明出来的，都是商业保险和各个医院在博弈。现在实行了一种所谓管理保健，就是再次把保险付费机构和医院服务机构合二为一，来控制医疗成本。这是关于保障的问题。
第三个问题，医和药的关系是一对非常密切的关系，矛盾很厉害。西方国家基本上走的路是医药分家。美国开始也是走在一起，后来是医药分家，所谓分家就是从根子上分，在美国保险都分药是药的保险，医是医的保险。我们建国以后，作为社会主义国家的一大优越性，就是要给老百姓提供低廉的基本上是免费的医疗服务，国家是在很高的层次上制定了我们医疗发展方向，一个是资源大量投向公共卫生，投向农村，另一个就是长期实行的就是以药养医政策，在计划经济时代所有的药厂都是国家的，药厂不需要考虑利润，他按照国家指定计划生产，以非常低的价格提供给医院，来弥补医院提供医疗服务的成本。而这个以药养医不是现在的以药养医，现在的以药养医利润是被一小部分人获得了。过去的体系非常好，因为没有第三方得到利润，所有低廉价格的药，加上低廉的服务，确实是造福于老百姓，使老百姓得到福利。
但是改革以后，我们体制变了，药厂是独立核算的，要自负盈亏的，而医院也开始实行自负盈亏。尽管医院是国家的，但是国家投入资源的比重在下降的，大部分资金来源要靠在市场上赚钱。在医疗体制改革的政策里面，医药生产完全市场化了，医疗器材供应也完全市场化了，这就导致了我们今天看到的结果。传统的民族制药工业都是在节节后退，他们曾经是提供低廉药价的公司，在市场化的过程中，发改委的定价是传统药还是按过去的价格，新药是按市场定价。我们的新药没有经过非常严格的认证，换个包装、换个名字就是新药，所以我们新药层出不穷。现有的体制鼓励了做假，鼓励了药品价格的上涨，也打击了我们民族制药工业，使得他们如果生产过去传统的药品，一定是亏损的，逼得他们也去做一些营销的手脚而根本没有能力做研发。与任何国外的药厂比，我们现在的药厂是过度竞争，加上药品生产流通和医疗体制的问题，形成恶性循环，所有这些扭曲加到一起我们自己造成了我们“看病难、药价贵”的问题。这使得我们现在面临的问题确实比较艰巨，我想要把这些问题的根源都讨论清楚，仅仅考虑降价是远远不能解决问题的。尤其我们目前有上万种的药品，国家发改委定价的药品只占非常小的一部分，只有2000多种。控制的2000多种药和上万种的选择，替代效应太大了，降了一个马上就有其他的替代品出现。所以招标采购、药品降价确确实实是是一个治标不治本的问题，不能根本上解决“看病难、药价贵”的问题。
第四个问题，政府和市场在医疗领域分别应当起怎样的作用。其实我们现有的卫生管理体制没能合理地配置我们的医疗资源，市场机制在医疗卫生这个领域是能起一定作用的，但是由于医患双方的信息严重不对称，所以医疗市场有很大的局限性，需要政府在中间起很大的作用，这已经是各个国家无论从理论还是实践上总结出来的结论。
英国在十九世纪末就建立了比较好的全民社会保障体系，美国在1935年前建立了养老保险，到65年建了穷人医疗保险和老年人医疗保险，这些体制的建立，都为社会的长治久安提供了非常可靠的保证，因为必须让老百姓得到基本的生存权，医疗、保险、教育就是这样基本的权利。这些应该要么由政府来提供，要么由政府来主导，政府在改革过程中不能放弃自己的责任。美国这样高度市场化的国家，政府承担了大量的医疗卫生责任，穷人的医疗保险、老年人的医疗保险完全由政府来提供，政府通过税收补贴鼓励企业给员工们买保险，其实70%的商业保险是靠雇主给你买的，雇主给你买的保险，政府是变相的补助，。所以，美国目前占GDP15%的医疗费用近一半是政府出的，如果加上免税，政府的投入非常大。我们国家整体的投入在医疗卫生方面非常有限，我认为是我们的政府在医疗方面可以起到更积极有效的作用。
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