北京西城十年试点社区全科医生 减轻大医院压力

11日上午，木樨地社区卫生服务站主管护师刘京芬忙着给病人注射吊瓶。本报记者陈杰摄
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　　□本报记者 钱昊平 北京报道

　　孟森最近觉得胃不舒服，腰也有点酸。1月10日下午，这位家住西城区白云路29号院的七旬老人走向月坛街道办汽南社区卫生服务站。

　　5分钟后，孟森在服务站里见到了全科医生刘载午。刘医生从800份存档中找出了老

人的健康档案。

　　“在这里看病不用排队挂号，取药时一起交挂号费就行了。”孟森说，在大医院，他挂号、交费、取药至少要排三次队。

　　汽南社区卫生服务站成立于2002年，目前除了刘载午以外还有一个大夫叫侯武姿。两人均经过了两年以上培训并取得北京市“全科医生考试合格证书”。

　　目前，刘、侯二人负责为汽南、汽北两个居委会辖区内8000名居民提供医疗服务，其中有一千六七百名老人。

　　1996年，西城区启动了社区“全科医生”试点，着力打造“小病在社区、大病进医院”的就医转诊模式，至今已有十年。

　　截至目前，西城区已有179名取得上岗资格的全科医生，全区44个社区卫生服务站都有全科医生。

　　西城区卫生局社区办主任程治馨说，西城区财政今年对社区卫生的投入将由现在的每人13元提高到每人20元。

　　“基本建成以健康维护为中心的新型医疗卫生服务体系。”2006年1月7日，西城区人民政府区长林铎在区人代会上表示，区属医院将被整合为专科特色医院和社区卫生服务中心，进一步提高社区卫生服务水平。

　　健康“守门员”

　　“全科医生并不是要求他们什么病都能看，关键是要做到小病能处理，大病能鉴别，提出往大医院的转诊意见。”

　　北京市全科医学培训工程办公室常务副主任蒋保季认为，切切实实做好“健康守门员”是全科医生的意义所在。

　　木樨地社区74岁的陈女士刚遭遇过一次“转诊”，去年12月26日傍晚，她在家看电视时觉得左胸有点痛，吃了一片硝酸甘油后得到了缓解。

　　次日上午，儿子陪她去了木樨地社区卫生服务站，全科医生李晶测量她的血压，并给她做了心电图。

　　经过对比陈女士的健康档案，李晶发现此次检查结果与10月不同。

　　“这种不稳定心绞痛，随时有可能会转为心梗。”李晶说，进一步检查社区卫生站没有条件，需转往大医院。

　　李晶立即与复兴医院心内科取得联系，帮助陈女士预约好住院手续，陈女士当天上午去了复兴医院后直接住进了病房，4天后出院。

　　“这种住院转诊的要少点，但是门诊转诊的我们几乎每天都有，比如诊疗时要做一些辅助检查的，我们做不了我就帮病人联系好，让他们去大医院检查。”李晶说。

　　陈女士非常感激李晶：“帮我联系好大医院住院手续，省去了我们很多麻烦，也节约了时间。”

　　“全科医生方便社区居民看病的同时，也减轻了大医院的压力。”

　　蒋保季说，大医院应该应付危重难病的治疗，但现在大医院门诊的80%都是常见病，完全可以在基层医疗机构得到诊治，造成了大医院的资源浪费。

　　蒋保季认为，基层医疗机构的看病人数与大医院的看病人数应是正三角的结构，但现在成了倒三角结构。

　　如果能让更多居民在基层看病，居民不仅能享受到连续性的全面健康服务，也能节约很多医疗费用。

　　蒋保季举例，如果一个患者身体不舒服要做检查，大医院医生可能先要求你做个全面检查，而社区医生对居民健康状况比较了解，会建议你做专项检查。

　　1999年，北京市开始启动全科医生培训工作，据北京市全科医学培训工程办公室常务副主任蒋保季介绍，到2005年底，北京已经有5620名医生取得了全科医生上岗资格。

　　而根据西城区卫生服务设置要求，目前基本达到了居民从住所步行10到15分钟就可以到达社区卫生服务机构。

　　从怀疑到认同

　　“1996年的时候，社区还是个新鲜事物，我们下去也是摸索着做。”十年前，曾是复兴医院家庭病床科大夫的武琳被首批下派到社区。

　　武琳现在的身份是木樨地社区卫生服务站的一名副主任医师。

　　“社区医生取得居民的信任和认同感是很重要的，否则工作很难开展。”武琳说，一开始居民不信任全科医生主要在于怀疑医生水平。

　　武琳说，“当时有患者会拿着全科医生开的处方再找专科医生确认，慢慢地才会对社区医生产生认同感。”

　　木樨地社区62岁的顾秋玲原来不是很相信社区全科医生。

　　在去年的一次检查中，社区大夫发现她有心机梗塞征兆时立即要求她到三级医院复兴医院做进一步检查，并联系做了搭桥手术。

　　现在，顾秋玲成了社区卫生工作的义务宣传员。

　　家住百万庄社区75岁的高老太患有糖尿病，但一直在阜外医院看，没有去过社区卫生站。今年秋季，因一次感冒，高老太到了社区服务站，喝完一剂中药之后，她说：“治疗效果也挺好，以后我的糖尿病也来这里治吧。”

　　元旦后，她开始在百万庄社区卫生服务站开药。

　　在取得社区居民信任的过程中，武琳逐渐也承担了某种社会工作者的角色。前段时间，社区一个79岁的老太太被查出得了癌症，子女不知道能不能告诉父亲，便向武琳咨询，武琳建议告诉父亲后，老头又跑去问武琳能否告诉老太太本人。

　　“因为我们2001年就到这里，跟居民已经很熟，有的人愿意跟我们说些事，我们都要耐心交流。”武琳知道患癌的老太太性格内向，而且有慢性病，建议老头不要告诉她。

　　武琳觉得自己有时候承担了居委会的功能了，有些人的家庭矛盾和婆媳矛盾也会请他们去调解。

　　不同于赤脚医生的一点是全科医生是向个人、家庭和社区提供医疗、预防、保健、康复、健康教育，以及提供计划生育技术指导的基层卫生工作者，他们必须运用生物、心理、社会及医学知识维护和促进居民健康。

　　亟待建立首诊制度

　　“其实，来这里看病的80%以上都是行动不便的离退休老人，覆盖的社区居民还是不多。”汽南社区卫生服务站的大夫侯武姿说。

　　多位基层全科医生认为，造成这种局面的原因之一是很多在职人员和年轻人的医保定点医院都选择了离单位较近的大医院。

　　“如果不是你今天提起社区医院，我都忘了还有太阳宫社区医院。”在东大桥蓝岛大厦上班的战杰今年35岁，选择的医保定点单位是朝阳医院和中日友好医院，还有太阳宫社区医院，他看病一般都是去朝阳医院。

　　蒋保季说，在一些社区卫生工作起步较早的国家双向转诊制度做得很好。他们建立了首诊制，有病先到社区全科医生那里看，有必要向大医院转诊的必须要有社区医生的同意，大医院诊断病情、做过手术后，还可以转回社区医院进行常规治疗。

　　去年8月，广东省人民医院与10家基层医院先后签署“双向转诊”协议。根据协议，病人可在基层医院完成术前检查后通过电话预约转至省人民医院救治，平均每个手术患者住院天数可望从12.9天降至6天。

　　1月7日，

　　蒋保季指出，制约社区卫生机构病员人数的另一个机制问题是药品限制，很多药基层医院无权开处方，只有三级以上大医院才能开。

　　去年9月，北京市已经在西城区汽南社区、木樨地社区和黄寺社区卫生服务站进行社区医疗服务改革试点。

　　试点前的社区卫生服务站有部分治疗高血压、糖尿病的药物不能取，试点后的3家社区卫生服务站，对高血压、糖尿病的医保退休人员在用药上取消用药级别限制，患者在社区卫生服务站中就能够选择三甲医院可以开的药。

　　基本

　　“完善的机制是社区卫生工作取得健康发展的有效保证。”蒋保季说。

　　全科医生之困

　　木樨地社区现有11000多人口，已建立起6000多份健康档案，其中1600多份有详细的病案记录。

　　“其实，提供医疗服务只是全科医生工作的一部分，我们更希望与防保医生一起将防保工作做好，建立社区居民个人的终生健康档案。”

　　武琳认为，想做到每个人都有健康档案，仅靠卫生服务站两个全科医生面对木樨地社区11000人其困难可想而知。

　　一个事实是，现在城区内人口迁徙比以前频繁，全科医生不能像户籍警那样掌握户籍变动，这给管理带来了不便。

　　“我们人手不够，但我也不敢增加人员。”武琳说，现在社区卫生服务站还面临创收任务，每月的工资由复兴医院发放，奖金要靠医疗服务来取得。

　　木樨地社区卫生服务站现有全科医生、全科护士、防保医生共9人，平均每月奖金在400到1000元不等，而在复兴医院，这算是中等偏下水平。

　　一位不愿具名的社区全科医生认为，他们的年龄普遍偏大但承担的工作却异常繁重。

　　如果遇到残疾人日、爱牙日、老人日这样的日子，社区卫生服务站还要配合街道、居委会进行免费体检活动。

　　“全科医生作为一个平台，政府什么工作都可以往里面扔，工作太多了。”西城区展览路社区服务中心主任常淑玲说。

　　“建国前老党员、离退休老干部、抗战老战士也要求我们分门别类建立档案进行管理。”武琳说：“我个人看法是，全科医生应该有自己的定位，最好是能成为关注社区居民健康的纯粹的医生。”

　　“全科医生的工作量比较大，从早到晚是连班的，中午没有休息时间。”武琳说，基层卫生服务站的待遇和环境对医护人员的吸引力可能会差点。

　　目前，西城区全科医生中，51岁到55岁的占到27%.学历也偏低，本科学历不到20%.目前，北京市取得上岗资格的全科医生有5620人，按照每万人有5个全科医生的标准，北京1300多万人口需要7000名全科医生。

　　全北京市的全科医生学历构成中，本科生也不到20%，大专生20%强，中专生60%左右。

　　北京市全科医学培训工程办公室常务副主任蒋保季介绍，北京市已经有了全科医生的博士、硕士教育，但没有本科教育，一般都是本科毕业后或者是专科医生进行两到三年的全科医生技能和理论培训。

　　蒋保季分析，造成这种现象的一个很大原因还是利益问题，一个本科生毕业后要经过3年的培训才能考全科医生上岗资格，培训期间医院还要发给工资，很多医院是不愿意参加这样的培训的。

　　而且，培训期间，医院可以不发给医生奖金，只是全科医学培训工程办公室发放生活补贴，一些医生本人也不愿意参加全科医生培训。

　　“不过，这个问题似乎会有所好转，北京市已规定2006年以后，所有医学本科生毕业后要进行3+X年的专科培训后再上岗，也包括全科医生培训，这就带有强制性了。”蒋保季说。

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