调查之二 哈医大二院管理责任分析

　　哈尔滨医科大学附属第二医院(下称哈医大二院)“天价医疗费事件”引起了卫生部的高度重视。卫生部组成调查组三度赴哈调查，历时两个多月。期间，调查组组长由卫生部监察局局长王大方，升级为中纪委驻卫生部纪检组组长李熙。

　　据悉，目前相关调查已经有了初步结论。调查组认为，哈医大二院的主要问题为“大量涂改病历、过度收费、违背会诊制度、使用了未经准入的药品、自购药品有丢失、输血和血液运输等管理混乱等”。尽管调查尚未结束，对于部分相关负责人的处理已经开始。目前，哈医大二院的心外科ICU病房主任于玲范、纪委副书记杨慧、输血科主任丁巾、院长张岂凡等，均已停职检查。

　　《财经》采访的专家普遍认为，此类涉及到医院管理的问题事实上在国内不少医院均或多或少存在，显示了医院制度安排存在严重扭曲，改革严重滞后。随着此类问题暴光，医疗体制的全面改革应尽快提上议程。

　　过度收费缘由

　　在翁文辉病案中，哈医大二院收费总数为1388392.44元。在翁强自述550万元的总费用中，其余410万为病人自购药。

　　调查组的调查结果显示，在哈医大二院收费部分确实存在多收费。《财经》获知，调查组确认哈医大二院多收20余万元，占总收费的16%左右。以此计算，则此次翁老先生67天抢救的费用仍在110万元以上。诚然，20万元也是大数目，且与哈医大二院此前承认的多收费数目差别颇大。据专家们解释，这牵涉到一种计算方法，即所谓“分解收费”。

　　所谓分解收费，就是将一项收费化解为多项收费。这也是现行医疗体制下，国内医院为“提高经济效益”的一种常用手法。例如，各省物价部门对腹部B超的收费标准一般定在200元左右，包含肝、肾、胃等多脏器检查。而一些医院经常将一项腹部B超检查分解为肝、肾等多项检查，每项分别收取一次费用。

　　哈医大二院高达20余万元的多收费中，有相当一部分就来自分解收费，其中大头是血滤一项的收费。

　　一位参与调查的专家向《财经》透露，如血滤这类昂贵项目，目前国内除少数单位严格执行每小时300元左右的“包干式”收费标准，大部分医院均采取分解收费的方式。这主要是因为此项检查的成本相对较高，严格执行物价部门制定的水平较低的“包干式”收费标准，医院很难获利。而在国家长期不予投入的情况下，“创收”在所有的医院中，早已是理所当然。

　　专家们还介绍说，现行医疗体制下，医院的财务制度非常不健全，更缺乏相应的监管机制，造成医院财务管理的低效和混乱。“大多数医院共存着多套不同时期购入的计费系统，药房、检查、医嘱各网络互不相联，微机管理系统也相当混乱。”一位多年从事医院财务工作的老专家说。

　　从去年开始，卫生部要求实行按天结算费用的财务管理制度，意在使患者及时了解每天发生的实际费用，杜绝乱收费。但这类措施主要着眼于“治表”而非“治本”，执行过程中极易适得其反。倘医生下医嘱发生了费用，但患者病情突然变化，用药量临时发生改变，当天结算反可能造成多收或者漏收。此外，ICU病房通常实行“滴定式治疗方式”，即医生下口头医嘱，护士记录立即执行。因此，这类多收和漏收几乎在每家医院的ICU病房都存在。

　　在哈医大二院早期自查时，除查出管理混乱造成的多收费，亦发现漏收费。当时发现的漏收金额约1万多元。

　　据《财经》了解，卫生部调查组第一次赴哈医大二院调查时，基本确定漏收现象的存在，数额不详。但第三次调查形成的初步报告并未涉及漏收的内容。据悉，这一做法亦引起争议。

　　是涂改还是修改病历？

　　翁老先生住院病历的准确性，曾被广泛质疑。此前，主治医生王雪原曾对媒体表示，真正由他签署的医嘱只占25%，大部分均由实习医生签署。他表示，这违反了哈医大二院的三级医生查房制度。

　　《财经》获悉，哈医大二院长期以来执行的并非三级医生制度，而是责任医生制度，即由一个主治医生从头至尾负责处理患者的全部医疗事务，包括签医嘱。当主治医生无法下医嘱又必须下医嘱时，其下级医生只能签主治医生的名字。调查组打开其他ICU病历，发现也有类似情况。

　　调查组发现，哈医大二院确实存在大量涂改病历现象，甚至有些化验单、检查报告也都有涂改痕迹。此外，翁氏的病历还有个别“故意修改”的内容。

　　至少在一些专家看来，涂改病历在国内医院并不少见。一位北京三甲医院ICU主任告诉记者，实际工作中，病历往往是很多人写成的，不可能杜绝涂改，关键在于不可有意改变病程记录。专家们同时承认，医院应当努力追求病历书写的规范化。

　　药品丢失悬疑

　　在翁强提出的诸多投诉中，双方争议最大的是自备药部分。

　　据翁强向媒体表示，他根据于玲范的通知，从国外共计买回高达400多万元的药品，每次都将药品交给ICU主治医生和其他值班医护人员。他还自费购买了两台呼吸机、两台医用气泵和一台心电图方面的仪器。但是药和医疗仪器都不知所终。

　　“对我来说，钱不钱是次要的。我们要考虑的，第一是药到底是否用到我父亲身上，二是用药是不是对症，是不是有效。”翁小刚对《财经》说。

　　《财经》获知，卫生部调查组确认有药品丢失现象，但对丢失的自备药数量和价值，并未给出详细的清单。

　　关键原因，在于双方没有对自购药实行完整的登记和退药手续。哈医大副校长李玉堃告诉《财经》，最初双方对自购药品都没有账目记录，直到去年7月中旬家属频频质疑，才开始有药品登记手续。但并没有任何退药签字手续。

　　追根溯源，在于使用自购药品本身就是违规，管理当然无从谈起。“无论家属还是会诊医师，提出大量自购用药，严格说根本就是违规的。”李玉堃表示，按卫生部的相关规定，自购药品不能带入医院。如果需要，应该由院方通过医药局购买。

　　“药品丢失”由此成为一个悬案。据翁强所述，400万元的药品中有大量丢失，并怀疑有盗卖之嫌。哈医大二院的说明则称，已经查实使用的有27种自备药，金额约为22万元。双方各执一词。

　　李玉堃表示，在药品管理上，哈医大二院的确存在管理失控的情况，主要是严重违反药品使用管理制度，允许翁家自购药品；没有交接、核对及退药记录，直接导致患者自购药品使用情况查实困难。但他对盗卖予以否认。

　　是否过度治疗

　　翁强曾向媒体展示过一连串庞大的数字：收费化验2925次，平均一天44次，其中血糖化验达565次，平均一天近九次；肾功能检查186次,平均每天三次；曾经在48小时内做了43次血气分析；某日做痰培养54次，某日输液106瓶，输血94次，等等。他认为，医院对其父亲“过度治疗”。

　　哈医大二院的专业解释是：根据最新报道和国内著名专家会诊意见，危重患者(包括重症感染者)的血糖需要严密监控，控制在4.0-7.5之间，否则，死亡率明显增加。该患者住院82天，化验血糖563次，平均每天6.83次是出于病情需要。

　　对于在央视节目中重点提出的106瓶盐水和94次输血的问题，哈医大二院也做了说明，称由于患者为恶性肿瘤晚期，并已经出现多脏器功能不全，需要进行长时间血滤治疗。血滤即连续性动静脉血液滤过，是通过置换液的一次性进出，来清除血液中的有害物质，达到净化血液的目的。而输血费是按输血泵每输100毫升血制品收取一次处置费(每次10元)，即按流量计算；因此“94次输血费”并非指94次输血操作和输了94袋血。

　　这些解释和说明，都得到业内专家的认同。

　　在用药问题上，翁强质疑最甚者，为一种生长激素“珍怡”的使用。“珍怡”为肿瘤患者慎用的药品。翁强称，“珍怡”被用于翁老先生，与于玲范接受“珍怡”生产厂商邀请出国参加学术会议不无关系。这种接受药厂邀请出国的行为亦为卫生部所明令禁止。然而，中华医学会向卫生部调查组出示的意见认为“珍怡”用于翁文辉病例并非失误。

　　一位调查组人士告诉记者，调查报告并基本否认了过度治疗的指责。