上海市民状告保险公司“保死不保生”

　　原告：大病得不到理赔，那我为什么还要参保重大疾病险呢？

　　专家：照合同条款来看，如果按其执行，的确存在被保险人只有在死亡之后才能得到赔偿的可能。

　　保险公司：过去两年内，并没有发生投保人需要理赔而公司拒绝理赔的事件，黄小

虎提出返还全额保费的理由欠充分。

　　从去年底起，被指“保死不保生”的重大疾病险就在业内及投保人中掀起了轩然大波。如今，这一险种存在的争议波及了上海投保人黄小虎的生活———去年，黄小虎的母亲因头部良性肿瘤开刀，黄小虎发现，几乎所有良性肿瘤都是被排除在理赔范围之外的，“大病得不到理赔，那我为什么还要继续参保按时交保费呢？”

　　被指“保死不保生”，是因为重大疾病险的理赔门槛高，以至于不少消费者认为“不到晚期保险公司不会理赔”。

　　昨日记者获悉，黄小虎起诉上海某知名保险公司要求退保重大疾病险的请求已被法院受理，而另外两位同样对于该险种存在异议希望解除保险合同的投保人也即将走上和黄小虎一样的诉讼之路。

　　黄小虎要求退保重疾险的起诉请求被法院受理。早报记者 史训锋 图

　　以为“得大病就有赔”

　　2004年，黄小虎为自己和太太办理了某知名保险公司的重大疾病险。“我始终非常信任这家保险公司。”黄小虎坦言，他在投保时对重大疾病险的理解也是：凡是得了大病就有理赔。于是，从投保的第一天开始的近两年时间里，黄小虎从来没有仔细研读过合同的条款。

　　今年年初，偶然得知广东6位投保人因重大疾病险争议将该知名保险公司深圳分公司告上法庭后，黄小虎开始审视眼前两份价值16万元和10万元的保险合同。去年，黄小虎的母亲因头部良性肿瘤住院开刀，他回想起来之后对照合同才发现，母亲的这个肿瘤就是被排除在理赔范围之外的。随后，他在铺天盖地的媒体报道中看到了来自医学专家的质疑，其中就有专家表示，合同中排除在理赔范围之外的头部良性肿瘤几乎涵盖了所有良性肿瘤类别。

　　“这样的条款有失公平！”在两年中已经持续缴纳了两万余元的黄小虎产生了退保的念头。“如果投保后，真的得了大病得不到理赔，那我为什么还要参保重大疾病险继续按时交保费呢？”今年4月18日，黄小虎带着疑问找到了保险公司。

　　称合同“显失公平”

　　最初，保险公司提出可以延长宽限期（在暂时不缴纳保费的情况下保留其投保人权益）至保监会统一标准出台后，再根据新标准酌情解决。双方几次协商之后，黄小虎无法接受保险公司给出的最终解决办法：保单价值转换。“这样的解决办法我自己到柜台上就可以办理，是我正当的权益。”在合同上，记者的确看到了相关险种可以转换的条款。

　　在起诉书中，黄小虎认为今年2月深圳投保人状告保险公司一案与自己此次诉讼的性质完全相同，认为自己2004年与被告保险公司签订的合同是“显失公平的合同”，并且合同中不合理的条款在自己签订合同的同时，被告并没有履行告知义务。

　　专家也提出异议

　　 昨日，保险公司有关负责人在接受上海东方早报记者采访时表示，在过去的两年时间内，公司已经为黄小虎承担了应承担的风险，其间并没有发生投保人需要理赔而公司拒绝理赔的事件，黄小虎提出返还全额保费的理由欠充分。

　　这位负责人还表示，重疾险产品各项保险合同条款的拟定严格遵照了中国相关法律、法规。截至2005年底，该产品已经累计共赔付超过4000多万元，98%的赔款用于投保人的医疗费用，死亡赔付仅占2%。

　　而一位不愿意透露姓名的专家告诉上海东方早报记者，照合同条款来看，如果按其执行，的确存在被保险人只有在死亡之后才能得到赔偿的可能。“这让重疾险失去了价值和意义。”黄小虎坦陈，自己也在网络上搜集了很多专家的意见，正是这些意见让他如坐针毡。

　　◇新闻链接

　　重疾险风波源于一篇网文：“符合保险条款就非死不可”

　　据《中华工商时报》报道，去年12月以来，一篇名为《在中国千万不要买保险》的文章在网上流传，受这篇文章的影响，6名深圳投保人将深圳某保险公司告上法庭。该文是一名自称买了某保险公司重大疾病险的人写的。他说，自己在请教了一位医生朋友之后发现，保险合同条款中有大量与医学常识不符之处。“这个保险不是保大病的，是保死的，这些条款，你要是符合了，就非死不可。”(以下为该文节选)

　　■关于“癌症”，保险条款规定“任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理依据”。

　　争议：现在癌症的病理诊断全都是依靠组织涂片检查和穿刺活检结果，如果不包括这两种，那就只能切样检查，但是这种检查方法就排除了现在发病率比较高的一些癌症（例如肺癌、胃癌、食道癌等等），以及中早期癌症被查出的可能性。

　　■关于“暴发性病毒性肝炎”，其诊断必须同时符合以下标准：a、肝性脑病，出现意识障碍；b、持续性黄疸，且肝功能急剧退化；c、弥漫性肝小叶结构破坏，仅剩下倒塌的支架结构。

　　争议：如符合a和b中的任何一项，病人基本已经没救了，更何况是两项都符合。至于c，是只有尸检才能得出的结果。

　　■关于“冠状动脉外科手术”，理赔应符合“因冠状动脉疾病而接受一条或以上的光状动脉的开胸手术……但不包括血管成形术、激光治疗或其他在动脉之内做手术”。

　　争议：开胸手术的目的就是做血管成形术，否则就没有必要开胸，所以这一条相当于没有保，因而自相矛盾。

　　■关于“良性脑肿瘤”，不包括垂体腺瘤、脑囊肿、肉芽肿、脑动静脉畸形、听神经瘤、脑膜和脊髓肿瘤……

　　争议：良性的脑肿瘤，只有上述不包括的这几种。

　　保监会：将尽快出台重疾医务标准

　　今年2月21日，6位投保人以购买的重疾险“保死不保生”为由，状告某知名保险公司深圳分公司，并获深圳法院立案。此案引起社会各界广泛关注。

　　此后，中国保监会表示：只保死不保生不符合事实，但目前保险公司销售的重疾险的确没有统一的定义，保监会将尽快出台行业标准，就重疾险的定义、病种数、条款作出规定。保监会称，将力推五项举措来解决现有重疾险存在的问题。其中包括：改革重疾险审批制度，有医学背景的专家将参加，多家公司的精算师也会同时参与；出台新的重疾医务标准，明确什么是重疾，重疾的种类、数量等。

　　今年4月，中国保险行业协会组建成立了重疾险疾病标准定义制定工作办公室，三个月后，完成了重大疾病行业标准定义征求意见稿，初步确立了26种重大疾病的标准定义，并初步选出影响最大的7～10种重大疾病，确定为重疾险必须包含的“核心疾病”。

　　8月15日，中国保险行业协会会长和中国医师协会签署合作协议，称双方将共同制定有关重疾险的疾病定义。

　　据保监会介绍，目前，世界上只有英国、新加坡、马来西亚完成了重疾险行业定义的制定工作。

　　◇名词解释：何谓“重疾险”

　　所谓重大疾病险，是指由保险公司经办的以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为保险对象，当被保人患有上述疾病时，由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。

　　重大疾病应该具备三个特点：1、威胁生命的病情；2、有机会存活；3、花费大。符合上述条件的病非常多，但保险公司一般只选择发病率较高的20至30个大病作为保险公司承保的病种。

　　1983年，重大疾病保险首先在南非出现；1986年出现在英国保险市场；1988年，美国等也相继开始推出此种保险。由于它的给付方式与一般的健康险不同，不是在完成治疗后根据费用收据或诊断证明向保险公司索赔，而是以患病征兆为依据的治疗前给付，因而能满足被保险人因诊治疾病、恢复健康所需花费的实际需求。短短五年间，便席卷了整个国际保险市场。

　　◇新闻回顾:拒赔，因未按合同规定方案治疗

　　2005年1月，昆明的自由职业者董宏思患上“急性坏死性胰腺炎”，在医院接受了“插管引流”手术，花去治疗费3万多元。出院后，董宏思提出理赔申请，却遭到了拒绝，理由是“未接受病灶切除或胰腺部分切除手术治疗”，即没有按合同规定的治疗方案进行治疗。

　　董宏思从医生处得知，合同上规定的手术在治疗中已很少使用。董最终把保险公司告上法庭并胜诉，获得了10万元的赔付。

　　据了解，该保险公司对重大疾病的释义与其他保险公司略有不同，广被诟病的就是关于癌症的诊断规定：“任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理证据。”

　　“如此规定要么就是保险公司没有专业知识，要么就是保险公司设的陷阱。”广东省人民医院副院长、广东省肿瘤中心主任、广东省肺癌研究所所长吴一龙表示，细胞学检查是公认有效的病理证据，体表肿物穿刺、痰液以及患者的胸水、腹水抽出来做涂片检查都是被认可的病理证据，涂片检查是发现早期癌症的一种有效手段。而对于晚期癌症病人，因为即使手术也没有效果，医生一般是不会给病人做手术的，因此也就没法对这部分病人进行手术后的病理报告。