中国医保：迈步走向十三亿

　　本刊特约记者/王伟

　　2001年，黑龙江省讷河市某镇一个村民突发脑溢血，面临数千元的医疗费，家人只得将其接回家中听天由命;5年后，讷河市另一个镇的村民也突发脑出血，因为她已参加了新型农村合作医疗保险，在县人民医院及时得到了治疗，其报销的医疗费，相当于全家一年多的收入。

　　2007年7月23日至24日，国务院在北京的京西宾馆召开了全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议，计划今年在全国79个城市开展城镇居民的基本医疗保险试点工作。

　　1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布，使我国城镇劳动者由过去的公费、劳保医疗改革为社会医疗保险，目前其覆盖人数近1.7亿人；2002年我国启动的新型农村合作医疗制度将广大农村人口纳入了医疗保障，目前这项制度覆盖人数已达7亿人；2003年我国又开始建立了城乡医疗救助制度，使城镇生活困难的低保及农村的“五保”人员也有了社会医疗保障；从医疗保障的制度覆盖的层面看，城镇非从业人员就成了唯一没有社会医疗保障的人群。而城镇非从业人群是城镇人群中的弱势群体，是最需要社会医疗保障的群体。而此次《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》的颁布，标志着由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗及城乡医疗救助“四位一体”构建的具有中国特色的医疗保障体系框架基本建立，从而也在国家制度的层面表明：中国的社会医疗保障正在迈步走向十三亿。

　　保障水平与经济发展水平相适应

　　我国医疗保障制度建设开始于城镇职工的医疗保险制度改革。1994年，国务院下发了《关于在镇江、九江进行医疗保险制度改革试点的通知》，也就是人们常说的“两江试点”。当初这个《通知》是印有“机密”二字下发的，并且明确要求不宣传、不报道。这显示了国务院对此项制度改革的慎重态度。

　　在“两江试点”的基础上，1996年，国务院决定在全国40多个城市扩大医保改革的试点，1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布，这标志着全国城镇职工医保改革的开始，也是我国建立适应社会主义市场经济的社会医疗保障体系建设的开始。从1998年到2007年，我国社会医疗保障制度体系在探索中逐步理清思路、逐步赋予实施、逐步走向完善。纵观我国医疗保障制度体系中的城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度，人们可发现其中带有共性的核心及原则。

　　在实施城镇职工及居民医疗保险过程中，许多人曾问过一个共同的问题：“什么叫做‘基本’？”如果你仔细研究过相关政策后就会发现，所谓的“基本”，就是保障水平与经济发展水平相适应，也就是根据基金的承受能力确定保障水平。也正是由此基点出发，根据我国幅员辽阔、各地经济发展水平差异大等特点，在城镇职工和居民基本医疗保险实施中，国务院采取了国家制定宏观的总体原则，各统筹地区在实施中制定适应当地的具体政策的办法。应该说，这在我国的社会保障制度建设中，是一个“特例”。也正因有了这种“特例”，才保证了我国城镇职工和居民基本医疗保险的顺利开展，保证了制度的平稳运行和医疗保险基金的收支平衡，体现了中国的独有“特色”。

　　根据不同人群的经济承受能力，制定不同的保障制度，体现不同的政府责任，是中国医疗保障制度体系建设中的另一特点。分析我国医疗保障制度体系，城镇职工基本医疗保险是较高层次的保障，根据其有经济收入的特点，医疗保险基金主要来自于用人单位缴费和个人缴费两部分，政府给予相应的税收优惠照顾，保障形式采取的是既重点保障住院等大病，又兼顾门诊的小病医疗。城镇非就业居民主要是城镇学生、儿童、无固定收入的老年人、未就业的残疾人等，这些人基本没有固定的经济收入，所以在这部分人的基本医疗保险上，实行的是家庭缴费和政府补助相结合的机制，其保障重点是住院和门诊大病的医疗。《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》中规定，对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象，丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭、60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。而我国新型农村合作医疗的保障水平，则根据农民收入低于城镇居民的现实，采取了政府给予补助，农民缴较低的费用，其保障水平也低于城镇居民。城乡医疗救助制度的对象是生活困难者，对这部分人国家采取了个人不缴费，但享受一定救助的办法。

　　一定程度上保证百姓的基本医疗需求

　　建立医疗保障制度的目的是为了更好地保障百姓的基本医疗需求。自1998年我国开展城镇职工医保改革以来，随着新型农村合作医疗制度、城乡医疗救助制度和城镇居民基本医疗保险试点工作的进行，百姓在一定程度上缓解了看病难的问题。

　　1998年城镇职工医保改革以前，中国正经历着改革深化年代里的转轨变型之痛，而这痛中之痛的是众多效益差企业的职工处于患病无钱医治，单位无力报销的境地。以女性职工为主的上海纺织业实行医保改革时，全行业拖欠职工医药费达3亿元之巨。人们形象地称这些企业无力兑现劳保医疗、而又多发职业病的纺织女工们为“苦菜花”。

　　郭燕珍是珠海市平沙化侨农场的一名职工。1999年，23岁的她惊喜地发现自己怀孕了。然而她还未细品将为人母的幸福，就被突降的系统性红斑狼疮击倒了。从1999年患病到2003年参加医疗保险前，郭燕珍虽然病情严重，但只住过一次院，其住院费用还是靠单位和同事们的捐助付清的。参加医疗保险后的一年间，郭燕珍在珠海市人民医院进行了4次系统治疗，有效地控制和缓解了病情。谈起医保前后在治疗上的天壤之别，郭燕珍泪流满面：“是医保救了我，救了我全家啊！”

　　说新型农村合作医疗保险缓解了农民的看病难，黑龙江省讷河市有两个例子很能说明问题。2001年5月，讷河市通南镇一个村民夜晚突发脑溢血，家人带着借来的2000元钱，连夜赶往县人民医院。当晚的抢救虽使该村民的病情得到控制，可带来的2000元钱已经花光。第二天，面对处于病危中的丈夫，妻子又回村借了500元钱，可当天的医疗费却是700元。面对再也借不到钱的无奈，家人只得将其接回家中听天由命。新型农村合作医疗保险制度建立前，面对高昂的医疗费用，经济收入低又无医疗保障的农民，患大病后无奈放弃治疗者绝非一人。2005年5月9日，讷河市老莱镇利民村三屯姜玉平也突发脑出血，因为她已参加了新型农村合作医疗保险，在县人民医院及时得到了治疗。她痊愈出院时，共花了1.7万余元的医疗费用，讷河市医疗保险管理局按保险制度规定为她报销了5220多元。这相当于姜家全家一年多的收入。

　　城镇居民基本医疗保险是百姓期盼已久的。江苏省镇江市不但是我国城镇职工医保改革的“两江”试点之一，也是较早实行城镇居民基本医保的地区。镇江市润州区三元巷社区66岁的刘韵月老人是一位南京师大的毕业生，1989年为筹集儿子治疗肝癌的费用而自动离职。现儿女都已成家立业，自己却没了退休金。生活上她靠爱人的退休金，医疗就成了她最大的担忧。当她享受到城镇居民基本医疗保险待遇后，老人激动得热泪盈眶，感激地说：“现在生活都不太成问题了，人们最大的担心是医疗，让城镇居民享受到医疗保障，是政府为百姓办的最大实事，我们从心里感谢政府、感谢党。”

　　其实，医疗保障制度的建设不仅保障了百姓的基本医疗需求，也对遏制我国医疗费用的过快增长，促进医药卫生体制改革作出了贡献。据江苏镇江市的评估调查显示:医改前医疗费用平均每年增长33.4%,医保后其增幅控制在12%左右,下降了21个百分点。职工的两周患病就诊率为84%,比医保前提高了10.2%。需住院而未住院率从医保前的1.94%下降至0.15%。吉林省吉林市医保改革前的2000年,仅市直公费医疗累计超支达3500万元,财政欠合同医院公费医疗经费3000多万元,合同医院欠职工个人、欠单位垫付的应报未报医疗费600多万元。1988～1999年,市直医疗费支出年平均增幅达33%。医保改革前,市直公费医疗年包干经费为4200万元。而医保后,市财政年支付基本医疗保险费为1365万元,离休人员年医疗统筹费1409万元,两项合计比医保前少支出2774万元。据统计,医保前的1990～1998年,我国卫生系统综合医院次均门诊和住院费用年增长率分别为25%和23.7%;医保后的2000～2003年这两个指标分别降为6%和6.1%。如果在2000～2003年,全国参保人员医疗费用支出仍以1990～1998年的速度增长,则到2003年这一支出将达到1200亿元,而实际仅为800亿元左右,节约了近400亿元。

　　医疗保障制度建设依然任重道远

　　本刊特约记者/王伟

　　医疗卫生体制和药品流通体制改革的滞后，这是当前我国医疗保障体系建设中遇到的最大难题。

　　从1998年至2007年，在短短十年的时间里，中国的医疗保障覆盖人群从当初的城镇职工迈向了“全民”十三亿，这在世界各国的医疗保险制度改革中其速度是罕见的。这种快速的发展，得益于党中央、国务院的正确领导，得益于中国经济近年来的快速发展，得益于全国各行各业的支持，也得益于全国劳动保障系统“医保人”的不懈努力和大胆探索。但如何正视我国医疗保障体系建设中所面临的困难和问题，也是当前所必须要清醒认识的。

　　从制度覆盖人群来说，我国医疗保障体系建设还面临着已覆盖人群难以进入的问题：这就是个别困难企业职工因单位缴不起医疗保险费，部分国有破产企业的退休职工因当初未预留出医保费，致使这些人还没有进入城镇职工基本医疗保险“安全网”。由于我国就业压力的影响，目前还难以像国外那样，企业不能保障劳动者应有的合法权益，如按法规及时为员工缴纳医疗保险费、参加医疗保险就“关门”。对部分国有破产企业退休人员参加医疗保险难的问题，党中央、国务院一直高度重视，我国部分省市已根据当地的经济承受能力，出台了相关的政策规定，使大部分的国有企业破产人员纳入了医保范围。对于目前尚未纳入的人员，国家相关部门目前正在进行研究，准备出台相应的政策规定进行彻底解决。另外，对于个体户及其雇工、灵活就业者等就业人群，我国虽然出台了相应的参加医疗保险政策，如灵活就业者参保政策、大病医疗保险参保政策、农民工参保政策等，但因其中的种种原因，还有相当的人群没有进入。同时，还有原属于公费医疗的大学生的医疗保险问题，因当前部分大学生有这种保障，而部分学生没有这种保障，也是需进行专门研究的。

　　医疗保险制度改革之所以称其为“世界性难题”，其难点就在医疗服务机构提供服务，参保者享受医疗服务，而费用由医疗保险机构支付的“第三方付费”上。正因如此，2000年为了解决医保改革中面临的体制性障碍，国务院提出了同步推进医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制改革的“三改并举”。截至目前，我国的医疗保障制度已面向全民十三亿，但医疗卫生和药品流通体制的改革仍处于“基本不成功”的局面。医疗卫生体制和药品流通体制改革的滞后，这是当前我国医疗保障体系建设中遇到的最大难题。今年6月初，国家劳动保障部社会保险事业管理中心对上年全国医疗保险运行情况进行了分析，大量的数字分析表明，我国参保患者的住院费用远远高于非参保患者的费用，正是由于医改的滞后导致了医保基金的浪费。

　　就医疗保障制度本身来说，也仍然存在着许多值得完善与改进的方面，如怎样通过改进医保管理部门与定点医疗服务机构间的医疗费用结算办法，调动起医疗服务提供方内部费用意识，使参保者享受到质优价廉的医疗服务；如怎样加强医疗保险管理队伍建设和社区社会保障平台的建设，使城镇居民实现家门口参保、家门口就医、家门口报销；如如何实现医疗保险关系的异地关系转移，使那些退休后随儿女异地居住的老人们方便就医和报销等。

　　《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》中明确，2007年在有条件的省份选择2～3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国推开。中国医保能否实现迈步走向全民十三亿，实现人人享有医疗保障的目标，还要靠全社会的共同努力。