彭永斌：医改最新方案重新发现医生

　　作者：彭永斌

　　3月31日，随着一纸协议书送达北京师范大学相关课题组，中国医改最新一套方案，即第7套方案“挤”进了原本6名“选手”竞逐的跑道中。

　　一个“挤”字，形象地道出了当前医改工作的艰巨和复杂。众多方案(都还没有正式提交，但一些方案的基本思路已成型)参与PK，博弈的过程当然也是大浪淘沙、挑选真金的过程。医疗体制改革，毫无疑问也需要各种有差异的方案，以供决策层比较和参考。

　　即以北京师范大学的方案为例，其主张政府作为医疗筹资的主体，患者向政府购买医疗保险，政府代表患者成为强有力的谈判者，向医疗机构购买医疗服务。这个方案，以国际视野来看，其实谈不上新鲜，目前也正为不少国家采用。不过与已成型的一些方案相比，“购买医疗服务”，这个体现着浓浓市场意味的想法，却显得“绝世而独立”。

　　在国务院发展研究中心、

北京大学及复旦大学的3套医改方案上，三家明确主张政府必须坚持对医疗机构的主导地位，拒绝医疗领域的市场化和民营化，不同意建立医疗服务的购买机制，坚持对公立医疗机构实行“收支两条线”等。

　　截然不同的态度，仔细思量下，背后其实有着相同的价值旨归——充分为患者争取利益，体现未来医疗的“以人为本”。分析它们的差别，我们也发现，一个潜藏的问号便是：医疗机构能否实现主动为患者争取利益？

　　北师大的方案，因为有政府作“过渡”，患者与医生、

医院间的关系变得单纯。按医保“人头”计算的医疗费用，也让医院失去了“以药养医”的土壤。这就把医疗机构“逼”到了真实的市场竞争当中——如果某医疗机构也相应降低了服务质量，那政府就可以用“不再购买”来使其“生计艰难”；反之，如果医疗机构加强医术医德，主动为患者着想，那患者的满意就能转化成政府的购买。而另三家的方案限制市场，尽管也引入了

考核机制，但“计划”内的考核，弹性空间过于狭小，难给医疗机构带来最切身的“惊喜”与“忧患”。相比较而言，前者更能调动起医疗机构为患者着想的能动性。

　　应该看到，现代的医疗模式，已经不仅属于单纯的生物医学模式，而是转变成“生物—心理—社会”的新模式。在这一新模式中，“人”——包括患者和医生，已经成为整个医疗服务环节最重要的主体。患者在没有费用等焦虑的情况下容易康复，医生的技能发挥也需要良好的心境，这一点上说，医改本就应该有两个方面：在需求方，做到以患者为中心；在供给方，也要充分保证医务人员的利益。

　　以患者利益为重，各方案已基本形成共识，但保护医务人员的利益，让他们凭劳动体现价值，或许因为“医生收入过高”的现实语境影响，还未成为一些方案的重要内容，甚至这些方案本就暗示了医生今后利益的大幅缩减。这需要引起重视，毕竟，患者的利益，除了费用之外，更重要的是健康和生命，这需要医生的良好服务来保证。作为救死扶伤的执行者，医生的技能和担负的风险，他们在技术和态度上的差别，也需要在回报上有合理地体现。

　　由是观之，不管北师大的方案能不能最终被采用，其参考意义已经体现：“购买”有助于当前混乱的医疗市场的涤清，在一个相对单纯而清明的医患关系中，人们可以重新“发现”医生。至于“购买”过程中可能出现的不正当之手，则是在具体的执行中，有关部门应该事先考虑到并力避之的了。