交锋

　　对于医改最终的方案能够吸收多少“市场”的意见，很多人心里没底。于明德就是其中之一。

　　于明德，63岁，国家经贸委医药司原司长，现任中国医药企业管理协会会长，医改“市场派”。2008年10月14日医改方案(征求意见稿)公布之后不到半个月，中国医药企业管理协会也通过特别渠道上书两封。第一封包括中国医药商业协会在内的33家协会联合上书；第二封则由于明德自己起草，通篇只有14句话——针对医改方案(征求意见稿)“重回计划经济”的倾向，提出了14条修改意见。

　　其中第一份建议中提道，“在2006年国内医院的医疗收入总额3045.8亿元中，药品收入达到84%，医院‘以药养医’是不争的事实”。

　　以部委官员身份参与了上一轮医改(1997年医改)的于明德，深知卫生系统的实际情况。2006年，药品行业利润大幅下滑，从29%降至11%。于明德认为，这是政府对微观经济插手过多所致。2007年1月，时任中国医药企业管理协会常务副会长的于明德与协会的其他同事，包括北医股份董事长陈济生一起，造访卫生部，拜会了时任多部委医改协调小组双组长之一的卫生部部长高强。

　　于明德等人对高强直言，看病贵、看病难，与医院的垄断地位有直接关系，并强调：“业内有过计算，医院的药品加成实际上是42%，而不是15%。”高强当场核证——很快，卫生部财务司负责人来到会议室。于明德向《中国新闻周刊》回忆，这位负责人向高强坦承，这个数字是41%多一点。高强随即表态，既然药品中间环节那么多，能不能砍掉一些中间环节？

　　高强这句话，让于明德对卫生系统后来推出的“医药定点”“全部使用基本药物”等政策有了心理准备。于明德后来介绍，当时他还强调，实际上，42%只是医疗机构的药品收益，如果算上医生的回扣，这一数字就要达到60%～70%。

　　2009年3月30日下午，北京某大型连锁药店董事长接受《中国新闻周刊》采访并证实，“以药养医”20余年来，医院固定资产投资、医生收入、员工福利绝大多数都来自药品利润。

　　在2007年1月的那次会面中，于明德等人还与高强探讨了医改的路径选择。高强认为，不能把经济领域的市场化规律照搬到医疗卫生服务领域里来。

　　有过这样一次面对面的交流，于明德对医改方案的市场化路径选择不敢再抱乐观情绪。2008年10月14日，医改方案(征求意见稿)向全社会公布，政事分开、医药分开、管办分开、营利性与非营利性分开等四大原则，在于明德看来，落实皆有困难。

　　于明德还认为，不仅医药分开路径选择了计划经济老路，管办分开也存在自相矛盾。医改方案(征求意见稿)中出现了“落实公立医院独立法人地位”的字样，但“收支两条线”硬性规定，却让社区卫生机构彻底变成卫生局下属的分支机构。

　　2009年3月29日，另一位医改市场派学者、北京大学光华管理学院卫生经济系主任刘国恩在给中华医学会授课时，如是回答江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院副院长赵俊的提问：赵院长，如果你的H(人力资源)和K(资本)都不由你掌控，你还谈什么法人地位呢？

　　而“政府重点办好县级医院并在每个乡镇办好一所卫生院”的提法，也让刘国恩不能认同。他告诉《中国新闻周刊》，这样的规定，与“管办分离”原则的关系，无异于以子之矛、攻子之盾。

　　“市场派”的圈里人越来越着急。“市场派”人士认为，部委的部门利益，如同鸭子潜伏在水面下的脚掌，看似向东实则向西。“分明是计划体制下的行政垄断造成了药价虚高，资源配置不合理，结果这一轮医改却把板子打在了市场化头上”。两位北京药企负责人在接受《中国新闻周刊》采访时如是说。2008年初，有人建议，如果能够找到一条更为直接的反映意见的渠道，也许会出现一线转机。

　　医保利益破局

　　王锦霞很快就找到了一个人，地方某大型药企董事长兼CEO。2009年3月26日，这位企业负责人在其办公室向《中国新闻周刊》提供了由他本人组织起草的一份私人版的《中华人民共和国医药卫生体制改革方案》。

　　2008年春天，王锦霞请这位负责人出面起草一份方案，这位负责人很痛快地答应：“我‘五一’加一下班。”

　　方案全文共有8334个字。但这区区8000字，后来却被解读为动了卫生部和人保部两大部委的“奶酪”。

　　在这个私人版方案的第十一条，出现了“保险定点是由保险公司来选定，制定标准，坚持违规淘汰制，而不是现在定点的少数医院和少数药店。应该建立起凡有执业资格的医院、社区医疗中心、个人诊所都应是医保治疗定点；凡有经营处方药资格的药店都应是医保取药定点”等建议——有观点认为，这等于同时冲击了卫生部的定点医院和人保部的医保垄断这两个部委的“核心利益”。

　　事实上，相关部门某官员曾当面“指点”刘国恩：如果你在抨击卫生系统管办不分的同时，也批评一下社保系统在医保上的管办不分，卫生系统对你的敌意就会消减许多。

　　1998年城镇职工医保制度建立以来，社保系统一直既管又办。多部委医改协调小组某位成员去年10月曾经打过一个比方：“你的汽车在北京以外的地方坏了，你投保的公司在当地的分公司就会受理你的报案和维修，医保却只能卡死在一座城市；你的汽车是在商业保险公司投保，而医保却只能放在社保局。换句话说，这和普药定点没什么两样。”

　　这条建议，有评论认为，不仅动了社保系统的奶酪，还对医院药方的垄断地位构成了冲击——凡有经营处方药资格的药店都应是医保取药定点——直接威胁着医疗机构总计42%药品加成的隐性利益。前述北京大型连锁药店董事长告诉《中国新闻周刊》，他麾下的数百家药店，只有一家拥有医保定点资格：“为了维护医院－卫生局之间的垄断利益，规矩定得荒谬已极”。

　　写就这份医改方案的地方药企负责人，在写完并呈送方案之后非常低调，“去年7月之后，我没再参与”。

　　今年1月8日，国务院医改领导小组会议上，“由商业保险公司参与到医保经办中来、形成不同经办机构之间的竞争”这一原则第一次被提出。

　　13天后的1月21日，国务院常务会议原则通过的医改方案中，出现了“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”等字眼。

　　两月后的3月5日，温家宝总理在作《政府工作报告》时，提出要“建立医疗服务由利益相关方参与协商的定价机制”。

　　3月18日，《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011)由国务院办公厅印发，“探索公立医院门诊药房改制为零售药店等医药分开的有效途径”出现在方案中。

　　不仅医保垄断破局，基本药物“定点”也在2009年4月6日公布的新医改方案中没了踪影。王锦霞在4月6日下午接受《中国新闻周刊》采访时，在电话中难掩兴奋。