新医改方案何以在政府主导的基础上，吸收了一些市场化改革的建议？各方均在猜测此举的用意。

　　前述地方大型药企董事长在接受《中国新闻周刊》采访时表示，很显然，由金融危机造成的内需不振等因素，已经压倒了部门利益因素。

　　“去年中国全年的GDP总额30万亿，但居民储蓄却有45万亿。扩大内需、刺激消费就要从这45万亿着手。如果不有效解决医疗、就业、教育、住房这四大后顾之忧，老百姓如何肯把储蓄放出来”？

　　但据《中国新闻周刊》了解，这种转向，可能还有其他现实原因。

　　不久前，王锦霞和于明德等人，曾经与财政部副部长王军有过一次讨论。王军透露，在8500亿的医改大盘子中，卫生系统希望8500亿元为“增加”部分，财政部门则希望8500亿是“总计”。“之前已经每年补1000多亿，再‘增加’8500亿有些说不过去”。王军说。

　　就在围绕8500亿的医改投入讨价还价之时，财政部提出，按照全国药品销售总收入的15%给予公立医疗机构补贴。这笔账，按照王锦霞的计算，是2007年全国药品销售总收入4038亿×15%=606亿。但卫生部却认为补贴应该达到42%，总额累计约为1700亿。

　　按照王军的说法，如果财政的钱花得有效率，就需要通过政府购买服务，引导不同机构竞争来提高资金使用效率。

　　财政大幅补贴的不可能也使得卫生系统的管办分开以及公立医院的改制步伐加快。《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》中，出现了“要积极稳妥地把部分公立医院转制为民营医疗机构。制定公立医院转制改革措施，确保国有资产保值和职工合法权益”字样。前述地方药企老板向《中国新闻周刊》透露，此轮公立医院转制的比例，可能将占到公立医院总量的40%，“我已经通过风投准备好了资金，等着开闸放水，我就收购医院，完成自己的医药集团梦想”。

　　今年1月初，北京市主管医改的副市长丁向阳在公立医院转制、废止收支两条线等问题上向一位学者问计。该学者对前者没有意见，但对后者——建议卫生主管部门对于基层医院的收支两条线和医保预付制同时试点，用事实来分清两种模式的好坏。据《中国新闻周刊》了解，北京市新一轮公立医院转制即将展开，比例约在30%左右。

　　除了财政方面的考虑，来自相关部门的不同声音，也被认为是加快管办分离的一个因素。在今年两会上，3月6日，在全国政协分组讨论会上，全国政协委员、卫生部副部长、中央保健委员会副主任黄洁夫发言说：“如果医院都实施收支两条线，那则意味着回到上世纪70年代。如果全部医院都按收支两条线走，死路一条。”这次发言内容，与此前卫生部其他官员的发言，明显并不一致。

　　卫生部内部意见的不统一，也折射出医改博弈的复杂性，关于市场化还是计划的争论，即使到目前为止，也远未结束。2009年新医改方案显示，未来数年之内，仍然是多种体系并存。新医改方案提出，要“探索实行收支两条线、公共卫生、医疗保障经费总额预付等多种行之有效的管理办法”。

　　不同利益集团在本轮医改方案出炉之前达成的妥协远不止这一处。新医改方案中还出现了“药房托管”字样——在王锦霞看来，药房托管只是动了医院的那42%的奶酪，利益转向了大型医药企业怀中。至于卫生主管部门、药品定价部门、医生灰色收入的奶酪并未被动摇。

　　尽管也是中国医药商业协会会员，但前述地方药企负责人在接受《中国新闻周刊》采访时却提供了另外一个视角：“药品零差率没有错，药房托管也没有错。零差率是第一步，托管是第二步，斩断了医疗机构和药品的联系，至于斩断医生与药品回扣的联系，则是未来的第三步。”

　　“起码我们可以活下来了”，前述北京药品流通企业老板说，“医改方案中的‘基本药物全部使用’条款已经被‘全部配备’代替，定价权也交给了省级人民政府，这起码是一种权力下放的思路，比权力集中要好许多”。                       ★

　　新医改方案

　　4月6日，备受瞩目的新医改方案终于正式公布。

　　这份由国务院授权发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(下称新医改方案)，全文1.3万余字，共分六个部分。新医改方案以“四梁八柱”为主要构架，要求形成公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应四位一体的基本医疗卫生制度，并完善相应的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、法制建设。

　　新医改方案提出，要把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。医药卫生体制改革的目标分为两步：到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，切实缓解“看病难、看病贵”问题；到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求。

　　据此，2011年之前要着力抓好五项重点。其中，基本医疗保障制度要全面覆盖城乡居民，三年内城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗(下称新农合)的参保(合)率均达到90%以上；2010年各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元；做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务；国家基本药物目录于2009年公布，规范基本药物采购和配送，合理确定基本药物的价格；发挥县级医院的龙头作用，用三年时间建成比较完善的基层医疗卫生服务体系；促进基本公共卫生服务逐步均等化，2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，到2011年不低于20元；推进公立医院改革试点，逐步解决“以药补医”问题；加快形成多元化办医格局，鼓励民营资本举办非营利性医院。             

　　(本刊综合整理)

    医改专家看牙记

　　多部委医改协调小组一位成员的看病经历，让他在参与起草医改方案时多了几分直观依据

　　本刊记者/杨中旭

　　10个月前，王东辉开始牙痛，疼得他时常倒吸凉气。起初的三四天，还只是一日三餐时发作，后来就变成随时随地地疼，喝凉水疼，看书时疼，坐班时疼。妻子笑他，你的假牙到寿命了。

　　假牙已经陪伴了他10年。1998年的时候，镶牙的技术还不行，材料也不行。一颗假牙能对付10年，王东辉心里倒没什么怨气。10年前花了差不多300块钱镶牙，现在生活水平提高了，就算花上五六百，他也不太在乎。

　　2008年5月下旬的一个周末下午，他从家里出发，步行十分钟，来到了朝阳区望京花家地社区口腔诊所。这是一家私人诊所，享受公费医疗的王东辉在这里就诊将无法报销，但他图省事，这里连号都不用挂。诊所里没什么病人，接待他的男医生直接把他请上了诊床，让他张开嘴看了看，冒出来一句：“发炎了，得用药。”

　　没等王东辉把嘴合上，护士已经递过来了药。王东辉就问了一句：“什么药？”

　　男医生的回答是：“抗生素，头孢三号。”

　　王东辉学过医，而且妻子还是大夫，知道不必一有发炎就用抗生素。他自己心里清楚，假牙出了小问题也罢，坏死也罢，都是局部受创发炎，不用抗生素未必不好，用了未必就好。

　　想到这里，他从诊床上下来，对医生编了个理由：“我还没那么疼，看看情况再说吧。”

　　本以为，医生的脸色会很难看，因为留住病人就等于留住了一份收入，但男医生却一副毫不在意的样子。王东辉瞬间转念一想，根据区域卫生规划要求，社区牙科诊所只能有一家，即使是民营诊所，此时也已经构成了对社区的垄断，多一个或者少一个病人，对男医生来讲只是杯水车薪，他不在乎。

　　“如果有竞争，这家滥用抗生素，我还可以去另一家。竞争不过的诊所，按照市场机制退出就行了”。后来与《中国新闻周刊》记者谈到医改问题时，王东辉数次提起放开市场准入这一话题。

　　即使是医改问题的研究者，也只能先“适者生存”一下。王东辉第二天打了辆车，花了50块打车费，从东向西横穿北京市区，到了位于海淀区魏公村的北京市口腔医院就诊。到挂号大厅时不过上午9点，但普通门诊号已经告罄。他只好转向急诊，谁知急诊的大夫却告诉他：“你的假牙得撬开才行，急诊没设备，做不了。这样，你明天挂普通号。”

　　医生口中的“明天”已经是周一。王东辉起了个早，8点就到了，普通号还是一个不剩。之前朋友和他说过，医院里都有号贩，可以花点钱请他们帮着挂。可王东辉站在那里等了半天，也没见一个号贩模样的人上来搭讪。本来不想为这点小事麻烦北京市卫生局的朋友，但此时他已经别无选择。一个电话过去，朋友很爽快：“你明早直接过来，我让医院给你留个号。”

　　事不过三。连续4天为一颗假牙奔波之后，王东辉终于在第4天等候两小时后见到了一位副主任医师。谢天谢地，该撬开的假牙终于被撬开了。

　　只是，假牙撬开之后，医生略做处理，就告诉王东辉一周之后再来，还找同一个医生就行。回家后，注意吃饭时用另一边的牙齿，避免吃过热过凉的食物。王东辉几乎就要脱口而出：“难道不能再看一下么？”但他很快就想到还有无数病人在等着这位副主任医师，自己不就是刚刚排了两个钟头的队吗？

　　一周之后的工作是拍片，再往后，大约两周去一次，做了小手术，带了牙模，又重新做了检查。最后才装上新的假牙。到年底，王东辉苦笑着对妻子说：“我已经整整去过10次了。”

　　妻子此时已经离开医生岗位，专司医保管理。妻子边取笑他的假牙费事，边和他讨论：“如果花家地的私人诊所也有医保资格，你不就不用这么折腾了吗？”

　　事实确实如此。王东辉被口腔医院折腾之初，也曾想过到望京地区的另一家口腔诊所就医。但那时他已经知道，这颗牙起码得花上五六千块，公费医疗差不多能报销一半，药费、检查费都不用自己花钱，只有新的假牙要自己掏。如果换到私人诊所，六千块就已经不是一个小数目。

　　他后来对《中国新闻周刊》记者说：“医改方案允许医生多点行医，鼓励有资质的医生在社区开办诊所，就是要盘活存量，缓解看病难的痼疾。”

　　牙还没有看完，王东辉有时趁着能合拢嘴的功夫，也和副主任医师聊聊天。副主任医师告诉他，刚刚给他动的小手术，总计只收费400元，医护人员的劳务费都已经算在内了；而要镶一颗烤瓷的镍铬牙，每颗就要2000元。副主任医师颇为自嘲：这就是以药养医。

　　王东辉是行家，知道国外医师的诊疗费要占到医疗总费用的七成，而中国则恰恰相反，卖药的收入才是大头。他想起清华大学公共管理学院教授杨燕绥的一句话：这个体制不解决，医生必然要捅开天窗牟利。

　　北京市口腔医院副主任医师的低酬，还不是最极端的。2009年3月29日下午，北京大学教授刘国恩应邀在中华医学会授课，当着全国各地医药工作者的面，刘国恩请大家回答：四川省阿坝州州立医院内唯一一位能够做开颅手术的外科主任医师，每做一个8小时的开颅手术，账面内劳务费是多少钱？回答有50元到200元不等。而刘国恩最后报出的数字却是：10元。

　　“只有把假牙的层层加价降下来，把医师的劳务费提上去，这个机制才不会那么扭曲”。王东辉说。                     ★

　　(根据被采访者要求，文中的主人公为化名)

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