就在“看热闹”的人把注意力越来越多投向这个县城时，神木病床供不应求的状况到4月中旬已经奇迹般地开始减轻了。在麟州医院的入院统计表上，本刊记者看到，截止5月31日，麟州医院的在院人数下降为60张，仅为高峰期的一半。“康复办”的反击初见成效，而卫生局局长白枝堂将其分析为一个自然消减的过程。“一个多月的时间基本释放了这个县城边远地区农民长期积压的住院需求，一部分只是想享受免费医疗这个‘便宜’的市民，也发现并不是没有成本的免费午餐。400元起付线已经超出了很多感冒发烧等常见小病的费用上限。”白枝堂对本刊说。

　　这并没有完全消除制度设计者的隐忧。一位在神木行医40年的诊所医师任鹏兰告诉本刊记者，是不久前神木一场久违的雨减轻了空气中的扬尘，并缓解了这个毗邻毛乌素沙漠的地方要命的干燥，从以往经验看，这会大大减少一些季节性病人。另外，节气也帮了这个县城的忙，“4月农忙季节到了。因为这边冬天寒冷，大量停工的基建项目开工时间也是从4月开始”。张波因此一直暗中担心，等到秋收结束，农村的看病大军是否会卷土重来。

　　超标和惩罚

　　“大药方”是监管者要警惕的重点之一，以防止公共资源流入私人腰包。自3月1日以来，每天各定点医院的简报统计都要送到张波的办公桌上，“我主要看两个指标：一是剩余病床数，一是报销金额”。张波说。

　　经费控制是平衡医院、医生和政府三者利益的关键。“成都代表团内一位官员告诉我，成都市城乡居民共有1200万人，如果实行全民免费，初步测算市政府需要为此支付20亿元。”张波告诉本刊，“这远远赶不上我们。”他的设计方案为神木市民的免费医疗标准设置为400元/人，这是一个远远超过国家平均水准的补助金额。按新医改的补助要求，到2010年，每个国民的医疗补助是120元，但在一个以赢利为目的的民营医院占绝对多数的城市里，如何控制费用看起来需要复杂的智慧。

　　神木县的控制方法是定额制，每项定额的枷锁都套在医生的手上。按照《神木县全民免费医疗实施办法》中的细则规定：为防止“以药养医”，规定药品不得超过医药费总额的一半，自费药品比率不得超过10%，超出部分由开药医生买单。为防止“小病大养”，规定患者平均每人每日的总费用，控制在400元以内，人均总住院费用不超过4000元，总住院天数一般不得超过12天。为防止医生滥开检查单，规定机器检查的阳性率不得低于75%，“就是说，医生给患者开CT单，如果结果老是正常、正常，就要受调查”。张波告诉本刊。

　　神木还规定了30种常见病的报销定额。“比如自然分娩一个孩子900元，摘除肾结石3800元，阑尾炎一律按2200元报销。”张波说，“这些标准都是由熟悉该病种的专家测算出来的费用，全陕西省执行一个标准。”单病种定额报销制一部分也来自于张波对考察过的西欧发达国家的借鉴，“国外实行免费医疗，定额的单病种已经达到几百种”。

　　在6月2日神木召开的关于继续推行免费医疗的协调大会上，“康复办”对之前免费医疗中出现的问题进行公布和强调。在会上，各医院的费用控制成为主要被批评的议题。政府统一掌控神木所有医疗资源，平均分配，却并没有取消医院之间事实上存在的差异，这样一来，病源充裕甚至紧张的大医院不仅没有更明显的收入增加，相反会为控制费用增加巨大的额外成本，在一定程度上鼓励了大医院的放任自流。这样，一个奇怪现象出现了：神木县医疗条件越好的医院超标越多，条件差的医院医疗费用反而控制得较好。

　　大兴医院因为达不到人均住院费不超过4000元的标准，在费用超标排行榜上名列第一，尾随其后的是县医院。这家神木县唯一的公立医院，在4月份的费用考核中也超标了，每人每天住院总费用接近600元，比限额高出200元。

　　协调大会上的最差排名仅仅是一次口头训诫。按照县政府会后新下发的文件，6月开始即将兑现的惩罚措施是：费用超标前三位的医院，将分别被处以1.5万元、1万元、0.5万元的罚款。罚金来源是医院每月向康复办报销医药费时，将有10%作为风险金扣留在康复办，待到年终统一核算，未超标则予以返还，超标则作为罚金。屡教不改者则暂停或被取消定点资格。

　　仅仅是罚款并不足以对每年盈利分红为20%的医院造成威慑，控制条款的约束力更多来源于此前的差额定点。如果有医院长期在医疗服务和经费控制上违规，就将面临被踢出定点队伍的惩罚。在这个人口50多万人(外来人口约有15万人)却有10家医院和100多家小诊所、医疗市场竞争充分的县城，控制住客源的流向无疑摁住了医院的命脉。

　　自3月实行免费医疗以来，非定点医院的现状便是前车之鉴。精煤职工医院和光仁医院是两家未能获得定点资格的医院。精煤职工医院内科医生矫旭仁说，以前他一天至少看10个病人，现在能有三四个就不错了。光仁医院的办公室主任黄志武则闲在医院的地下室里看网上电影，他告诉本刊记者，未能进入定点行列，让光仁医院每天损失了1/3的病源。

　　另一方面，用医院去限制医生，这本身是“定额制”的硬伤。为了控制费用，县医院在被政府警告后将每日住院费用的定额降到了每天每人200块。“我们是唯一一家公立医院，要更严格要求自己。”县医院办公室主任对本刊记者解释。而县医院有医生向外抱怨时说，费用控制太严苛，他们要考虑退病人了，因为他们的收入从病人增加中得不到任何体现。

　　“定额制”的一刀切在有些地方还显得过于粗放，它限制了“恶意”，有时也伤害到了“良民”。此次费用超标第一的大兴医院院长李增厚接受本刊记者采访时说，神木的各家医院都有自己的强项和侧重，大兴医院以内外科为主，开展的业务主要是手术、化疗等一类收费较高的病人，“这类病人平均费用都在5000元以上，而县二院是从妇幼保健院改制，以妇产、儿科病人居多，全县一年6000名婴儿出生，一半都在二院。现在统一规定人均住院费用不超过4000元，如果按同样的指标标准，那边生一个孩子的费用只需要900块，他们要多占有多少指标？而我这边一个化疗病人的费用就上万元，在经济上太吃亏了。”李增厚说，“公平政策在医院之间产生了不公平。”相似情况也出现在县医院，李增厚听说县医院有这样一个案例：医院接到了一个膝关节损伤的病人，“两个膝关节的费用约为十几万元，这样一个病人就要分摊掉多少个4000元/人的成本？这种手术接还是不接呢？”

　　对于种种问题，张波回应说，神木县的主政者也知道，免费医疗政策有很多需要修改处，“我一开始根本没想到有这么大影响，很多调研的资料都是用手写的，根本没有形成体系”。一项现代制度，因为地方经济发展猛然加速，而提前诞生在这个偏远的西部小县城中，“肯定会有问题，没问题才是怪事”。但从3月开始，他们一直在被外界观看和打扰，这个县城还没来得及安静下来。■