公共财政是社会的平衡器

　　——专访陕西省榆林市委常委、神木县县委书记郭宝成

　　郭宝成的一天从被人“包围”中开始，他要去乡下考察两个待定工业项目，中间还不乏媒体挤进来想继续打探“免费医疗”的话题。我们的访问约在6月3日晚上20点，晚上22点后郭宝成还有一个公务会谈。他说，在神木这样一个经济权重巨大的县，一把手如果哪天闲下来，就太不正常了。

　　主笔◎朱文轶   摄影◎张雷

　　这位自称“老县官”的地方官员，说话和他的陕北口音保持了同样的风格。他仍然习惯去“四书五经”里寻找现代城市管理的经验和智慧。他对局势的控制能力不容置疑，他是神木医疗程序的“主设计师”，而就在他前不久写的一篇《老子与治县》的执政心得中，他也流露出“‘无为而治’是官员的一种境界”的想法。

　　神木在榆林市甚至陕西省举足轻重的经济地位，某一方面，决定了它的人事安排一直保持着高度连贯性，而很少受到外派官员的干预。“神木向来维持着这种模式，每届搭班的书记和县长，书记下了，县长上。”神木的老县委书记王振武说，一把手都是熟知县情民意的人。郭宝成是神木解放建县以来的第七任父母官。

　　郭宝成在神木一待就是13年。13年前，国务院撤销煤炭部，煤炭产业由此开始的一轮史无前例的“国退民进”，为神木这个建立在煤炭资源上的城市种下了难以预料的未来。郭宝成的执政生涯始终伴随着一场剧烈而后果未知的变革：他不光要面对如何为这座城市积累财富的问题，另一方面，如何管理和使用迅速膨胀的财富、平衡财富带来的社会风险，更是严峻的挑战。我们的谈话从“免费医疗”开始，追溯了一个县委书记眼中完整的神木故事。

　　“灾难性医疗支出”

　　三联生活周刊：“免费医疗”这个政策是怎样来的？

　　郭宝成：我没想到“免费医疗”引起这样的反应，实际上，它在神木并不是一个很突兀的举动。我们这几年有钱了，一直就在做民生保障这一块的事情，我们有一个自己的步骤。

　　我们2008年实现了12年免费教育，不止是国家义务教育的概念。就是说，你家的孩子来上学就行了，什么都不用管，同时还给你提供“伙食补助”，保证你在校期间每天有一顿免费的午餐。实现免费教育后，我们去年底就开始着手考虑免费医疗和全县孤寡老人、残疾人免费供养。

　　本来这两件事情都是计划在今年1月1日就开始实施的，但因为我们新建的县医院的搬迁工作还没有完成，我担心没做好准备的话，“免费医疗”一实施床位肯定吃紧，就先启动了孤寡老人、残疾人免费供养。这个标准也还是很高的，考虑到这里面存在反向的城乡差别，农村的老人毕竟有点土地，而城里的这个人群几乎没有任何生活来源。我们制定的标准是农村一天发放8块钱的保障，城市一天发10块钱，从1月份开始，这项政策就全县都覆盖了。

　　等到县医院的搬迁就绪，我们第一时间3月1日就发布了“免费医疗”政策，它是神木县包括教育、医疗、公共文化、社会保障、扶贫济困等一系列公共财政支出计划的一部分，这部分总投资是13亿元。

　　三联生活周刊：一开始出现的“混乱”你们事先想到了没有？一下子医院病房都住不下了。

　　郭宝成：实施政策的初期，神木县比往年同期增加了30%的病人，这是我们预料之中的事情。关于“免费医疗”的启动，我们很慎重，用了1年零3个月时间来调研。我们有一个事先的预测，病人增加比例，相应财政支出的免费医疗费在3月份到4月份大概会达到2600万元。我还做了一层打算，在神木经济条件相对差的地区，积累了一批历史遗留下来的病人，他们会来看病，那么有可能再超支400万元，达到3000万元。

　　可实际上，3月份报销的经费是960万元，4月份报销的经费是1270万元，这两个月加起来还不到2300万元，离预期的2600万元都差了一截。这个事情反过来说明我们的居民素质，并不像那些坐在房子里面的评论家们想象得那么糟糕，相反，人们爆发性地去看病，不是道德问题，是长期看不起病的结果。

　　三联生活周刊：这1年零3个月的调研怎么来做的？发现了我们县城医疗体制中的哪些问题？“康复办”是个怎样的机构？

　　郭宝成：我到每个乡镇走了一遍，发现在我们神木县境内所有贫困家庭几乎无一不是灾病、残疾、孤寡家庭。好多是干了几年，富了，结果一家出了一个大病，又穷得叮当响，把家里所有的钱都花完了，病看不好，还背了十几万元的债。最后农民们不看了，顺其自然，等死。因为他倾家荡产了，贷也贷不来款，借也借不来钱。

　　根据世界卫生组织的定义，如果一个家庭总的自费医疗支出超过了非生存必需支出的30%，就意味着发生了“灾难性医疗支出”。在神木，发生这种灾难性医疗支出的家庭不少，这是咱们这免费医疗政策最重要的救助对象。多年来，很多地方公共财政中的卫生投入比例逐年缩减，而神木这几年一直在增加这个比例。

　　为了解决“免费医疗”以及孤寡老人、残疾人特殊人群这几个问题，我们县委常委会议定，专门成立了两个工作委员会：一个叫康复工作委员会，一个叫特殊人群工作委员会，两个委员会下设了自己的办公室。

　　委员会主任人选，我提议我自己担任，同时我还提议县长和县委副书记担任这两个委员会的副主任。当时考虑到残疾人、孤寡老人这块数量相对较少，事情要好办些，就没有专门成立办公室，由民政局局长兼任。而“免费医疗”是新东西，所以成立了专门的办公室“康复办”。我考虑选调过去一个主任，他过去是我们县卫生局的副局长，是学医的，有医学的专业知识和医院方面的管理知识，同时他又在药监局当了几年的局长，对药这块也比较熟悉，由他具体负责这项制度的推进。

　　免费覆盖率99.7%

　　三联生活周刊：神木的人口流动很大，那些流出的人口，也在这个制度包括的范围之内吗？

　　郭宝成：流动出去的人，他们愿意参与就能享受。有人说我们“全民免费”这个提法不对，实际上，我们的免费覆盖率是99.7%，剩下0.3%，有长期外出的，也有自己本身很有钱、不愿意加入到这里来的。这都是自愿的，99.7%的覆盖率要说是全民免费也不过分。

　　神木推行免费医疗有一个优势。我去国内很多兄弟县，包括好多排在全国百强县前面的县，它们有压力，人多，外来人口甚至超过了本地户籍人口，外来人口又是当地建设的主力军。比如昆山，户籍人口150万，可外来人口比150万还要多，它这样一个县城，固然是全国第一县，但它要在全县实行“全民免费”，它的成本就要大得多。

　　你看我们是陕西面积最大的县，7600平方公里，实际上广大土地上没有多少人。神木现在的城镇化率已经达到75%，42万人口，光在县城就生存了18万人。我们利用城乡一体化搞了个第一新村和第二新村，事实上就是两座新城，而且跟老城连起来了，用不了5到10年功夫，我们有32万人都将是城镇居民。人少、人口集中，这些对推广免费医疗都是有利的。

　　三联生活周刊：我相信大多数人担心的同样不是道德问题，而是关于“免费”的制度设计问题，如何去防范传统的权力关系和人事关系会干扰这个“公平政策”实施的公平性。比如，有关系的人可以开到好药，没关系的人用不上好药；有关系的人可以小病大养，没关系的老百姓住院需要排队住院？

　　郭宝成：这是我们当初担心的问题。我们县委这个班子，副县级以上干部40多个，反复讨论了多少次，请专家来论证，反复斟酌，我们充分利用县医院搬迁这个延迟期。在是不是要全民免费这点上，大家完全一致，都认为有必要通过公共财政的杠杆，使得神木的收入差距、贫富差距缩小，不然相应的社会问题会很多。但也就是在具体的制度设计上，大家意见不同的地方是最多的。

　　所以我们一开始，就不只是出台一个粗放的政策，根据大家不同意见，这个政策下面有众多的实施办法和细则。包括单病种的最高限额；包括哪些病只能在门诊治疗而不能住院，但是还给钱，最高补贴多少；包括制定一个详细的《药品目录》，什么病开什么药，目录上是明确规定的。本来你得的是这个病，你就应该开这个药，你非要把人参开上，那不行，这有人管着——我们在医院的监管，设在医院的合作医疗办的监管，还有康复办的监管。出了错就要处罚医生和医院。

　　说实话，在这项免费医疗中，政策设计的主要对象是城乡市民、农民，政府干部基本上还是保持原来的保障程度，没有任何增加，相反倒还多了一个门槛。过去干部外出医疗没有3000元的门槛，现在纳入“免费医疗”之后，干部要和市民一样，到外地定点医院享受医疗服务，超过3000元的部分才全额报销。不然，你光给农民设门槛，不给干部设，这不又是制造差别、把人三六九等了吗？考虑到我们县医院的条件现在不比省级医院差，该有的设备都有，高价聘的外地专家也很多，我们鼓励在本地就医。

　　我看到有些人评论说，这些“土老帽”县官、县领导没啥文化、没啥知识，脑袋一拍就决定这么干。他们不了解我们之前做的工作。之所以3月份和4月份的医药费还没有达到当初我们预算的指标，某一方面也说明我们的准备是充分的。当然你要说这项制度完善不完善？不完善。这是一个全新的东西，没有经过实践的检验，不可能尽善尽美，所以我们是打算先运行半年，通过运行中制度暴露出的毛病，不断纠正，对一些制定得不对的细则要调整修改。

　　这个事情我们当初是不想报道的，也没有想让谁来复制我们的东西，根本想都没想。这就是我们神木的事情。我们把自己这个县40多万人的事情办好，我觉得我这个当县官的责任就尽到了。每个县都把自己的事情做好了，国家的事情也好办了。