吸烟或戒烟，谁说了算

　　主笔◎鲁伊

　　想象一个晴朗的夏日夜晚，想象你可以置身云端俯瞰大地，想象就在这一刻，全中国的吸烟者同时点燃手中的香烟，深吸一口，然后将缭绕的烟雾喷向空中……你将见到一个由3.5亿个明明灭灭的小火光组成的蔚为壮观的地上银河。

　　这火光的背后，是一个每年为中国贡献近5000亿元人民币财政收入、为3000多万人提供收入和就业机会的庞大产业，一个用100年的时间，将一种既不能吃也不能用、在野生环境下几乎无法生存的植物，变成全世界研究最透彻、利用最充分的经济作物之一的神奇领域。这星星点点的火光，是这个行业得以存在和兴盛的源头，也是它不惜借助一切可能的技术和手段也要保持不灭并蔓延流传以致燎原的希望之火。

　　与此同时，这火光背后吞云吐雾的人，却在公众视野中变得越来越不受欢迎。“香烟正在受到全方位的围剿。”美国学者戴维·考特莱特(David Courtwright)在《上瘾五百年》一书中如是说。的确，在西方国家，随着医学界以越来越多的证据证实烟草对吸烟者本人及身边人的健康危害，随着与烟草公司划清界限日益成为一件易于讨好且可以带来实际好处的事，随着老牌烟草公司因为自身原因和巨额民事诉讼的负担纷纷开始向多元化经营转型，烟草的魅力正在无可挽回地减弱。上世纪20年代以来，围绕香烟建立起来的中产阶级性感、优雅、时髦、知性的符号形象已经被改变。2007年，当奥巴马准备参加总统竞选时，他过的第一关，就是妻子米歇尔的严厉要求：如果不戒烟，没戏。潜台词是，假如你连自己的坏习惯都没办法改变，怎么让选民相信你所许诺的改变？而身为烟民的奥巴马上任半年后就签署通过的对烟草广告和包装予以空前严厉管制的烟草业管制法案，更表明了整个美国社会对烟草控制的主流态度。

　　然而，这种西方主流社会对烟草业的态度转变，在全球化与中国经验两种体系的冲撞下，却在中国以一种对吸烟者“特别关照”的形式表现出来。

　　2008年，世界卫生组织在总结全球控烟实践与经验的基础上，提出了6项扭转烟草流行的系列政策“MPOWER”。其中M代表监测(monitor)，通过建立有效的监测、监督与评价系统，监测烟草使用情况；P代表保护(protect)，实现所有室内公共场所及工作场所完全无烟化，保护人们免受烟草烟雾危害；O代表提供(offer)，即提供方便易得的临床戒烟服务；W代表警示(warn)，警示烟草危害，使所有人都能了解，烟草使用的结局只有痛苦、残疾和过早死亡；E代表执行(enforce)，全面禁止烟草广告、促销和赞助；R代表提高烟税(raise)，从而逐步降低烟草制品的价格可承受度。

　　在世界卫生组织的报告中，着重指出，“这些政策是互相补充和相互增效的……部分实施对减少人群使用烟草通常是不够的”。但实际上，在中国，6项措施中得到执行力度最大的，却只有对吸烟者单方面加以约束和要求的P。

　　直到目前为止，国家投入到烟草使用状况及消费模式调查上的经费屈指可数；卫生系统的临床戒烟服务仅在少数几个大城市得到开展；在烟盒上印刷图片警示信息的措施至今未能通过；以各种隐蔽形式出现的烟草广告和促销依然屡禁不止；而烟税的提高也远远及不上人们消费能力的增长。

　　此消彼长的结果，使得中国的吸烟者面临一个极其尴尬的处境：至少从短期看，吸烟的成本，远远低于戒烟的成本，而戒烟的收益，却因为种种原因不为人所知，或是难以企及。与此同时，在控烟的其他实质性领域鲜少作为的政府，却出台了一系列很多时候并无执行力的公共场所禁烟法规。吸烟者成为被歧视的对象，但缺乏相应辅助戒烟手段的配合，这种歧视并不能像在西方国家一样，转化为真正有益于整个人群免受烟草危害的现实。虽然高收入国家的经验显示，公共场所与工作场所无烟化可以使烟草消费量减少3%～4%，在无烟场所工作的吸烟者戒烟的可能是在允许吸烟的场所工作者的两倍以上。但在中国，尽管早在1987年国务院颁布的《公共场所卫生管理条例》就明令禁止在公共场所吸烟，1995年，北京市人大也第一个通过立法规定北京市公共场所禁止吸烟，但现实情况却是，中国香烟的消费量却在实质性地上升。

　　90年代初，当美国加利福尼亚州刚刚开始用提高烟草税的办法控制烟草流行的时候，借着到北京访问的机会，加州大学伯克利分校卫生经济学教授胡德伟曾对当时的卫生部长陈敏章提议，中国的吸烟人数这么多，为何不采纳加州经验，通过征收高额烟草税的方法，一方面可以减少国民的烟草消费，另一方面，这部分税收也可以用于辅助戒烟的健康医疗。“陈部长把这个意见转达给了朱镕基总理，得到的答复是，烟草税的确可以实行，但实行之后，中国的烟草工业怎么办？几千万烟农的生计怎么办？”胡德伟对本刊记者说，直到这时，他才恍然大悟，在中国，控烟绝不仅仅是一个健康问题或科学问题，而是一个经济问题，更是一个政治问题。对这些问题的解答，不仅要参照美国的经验和教训，更得从中国的微妙力量平衡中，寻找答案。■

　　3.5亿烟民背后的博弈

　　时至今日，美国烟草公司向海外的扩张，是从种植基地到生产线全方位的转移。1997年的时候，美国还是全球第二大烟草生产国，仅仅3年后，就落到了印度和巴西之后，而津巴布韦和马拉维，成了烟草种植的新一代黄金之国。这种地理上的乾坤大挪移不仅意味着更低的成本，更高的利润，更广阔的受众，还有更小的道德和诉讼风险。

　　主笔◎鲁伊   记者◎石鸣

　　中国控烟领域的“女唐吉诃德”

　　“我不怕别人说，我就是个疯子……一个单枪匹马面对庞大的烟草企业的退休老太太。”许桂华摊开手，对本刊记者满不在乎地耸耸肩。

　　在北京亚运村最常见的一栋砖红色大塔楼中，两间略显昏暗的公寓房打通成为简陋办公室，包括志愿者在内的11名工作人员，是这位中国控制吸烟协会常务副会长兼秘书长手下的全班人马。在长达20年的时间里，这个最初由一群卫生部退下来的老部长、老司长、老专家倡议成立的非营利性社会组织，是中国最主要的控烟行动倡导者之一。

　　见面的时候，这个中国控烟领域著名的“女堂吉诃德”正在向百度发起挑战。事情的源头，始自美国无烟草青少年组织的合作伙伴4月7日发来的一封邮件：

　　你好，最近我们发现媒体报道百度CFO提名为菲利普·莫里斯公司(注：万宝路香烟的生产商)独立董事的文章。媒体没有理解‘菲莫’是一个与其他500强公司不同的企业……百度曾经作为无烟企业的代表在CDC的培训上发言，而且百度的老总也曾经支持制作控烟公益广告。百度CFO表示，希望学习‘菲莫’的经验并用于百度，这种联系将严重损害百度的企业形象和投资者的感情。不知道协会是否可以致信百度和媒体，劝阻百度CFO成为‘菲莫’独立董事，并扭转大家对此事的看法。我们总部正在搜集相关资料，届时也会发给你们以做参考。

　　就在见面的两天前，许桂华刚刚召集了有40多名公共卫生专家和媒体参加的百度事件专家研讨会，并与专家联名致信百度，要求百度CFO李昕皙在菲利普·莫里斯公司的独立董事和百度公司副总裁之间做一个最终抉择。

　　这已经不是许桂华和她领导下的控烟协会第一次对一件牵涉烟草业的已成事实发起挑战，而且，在此前的三大战役中，她都取得了胜利：2008年11月，她成功促使民政部取消了颁给6家烟草企业的“中华慈善奖”；2009年7月，在她的呼吁下，上海世博局退回了烟草企业对中国馆的2亿元捐赠；2009年10月，也是在她的干预下，第十一届全运会退还了收到的所有来自烟草企业的捐款。

　　一个每年只能从卫生部拿到“少得可怜、办不了事”的十余万元委托费的协会，之所以能够在短短几年里一改以往几乎悄无声息的面目，促成中国在履行《烟草控制框架公约》上做出在全世界都引起轰动的改变，除了工作人员的激情和能力，另一个不可忽略的因素是作为推动力的来自国外的公益捐助。

　　烟草战争中的外援

　　“对烟草的战争是没有国界之分的。”2006年，当纽约市长迈克尔·彭博(Michael Bloomberg)宣布，从自己的个人财产中拿出1.25亿美元用来帮助包括中国在内的全球15个国家开展控烟工作时，这位身家180亿美元的媒体大亨激情洋溢地对着摄像机挥舞着拳头，做出一副胜利的表情。2008年7月，除了再从钱包中掏出2.5亿美元追加到“彭博减少烟草使用行动基金”中之外，迈克尔·彭博还成功说服比尔·梅琳达·盖茨基金会，也投入1.25亿美元，用于专项扶持在中国和印度这些吸烟大国的烟草控制行动。中国控制吸烟协会，就是彭博基金和比尔·梅琳达·盖茨基金的资助对象之一。

　　在中国控制吸烟协会的捐助者名单上，还有一个熟悉的名字：辉瑞基金。2008年2月，辉瑞公司宣布，出资3300万美元，支持一系列旨在应对全球癌症和烟草控制挑战的公共卫生项目。在对外公布的新闻中，辉瑞公司表示，将与26个国家中的15个非政府组织开展合作，改善癌症的早期治疗和诊断，通过对医务人员的训练和提供技术支持，实现更好的控烟行动。

　　“如果要给烟草业找一个旗鼓相当的对手，毫无疑问，现代社会中，只有制药业能够担当起这个责任。”2006年，当辉瑞的新型戒烟药物Chantix(中文商品名畅沛)在美国上市时，美国媒体上尽是计算这款药物将如何与现有的戒烟药物厮杀、最终可能占领多大市场份额的文章，只有《华尔街时报》上的一篇评论，敏锐地看到了这粒药丸背后所隐藏的吸烟与控烟两大阵营的战力变化。而辉瑞基金的设立，正印证了这个预言。

　　“彭博基金、盖茨基金、辉瑞基金，如果没有这三个基金会在背后的大力推动，中国的控烟绝对不可能达到今天这样的声势。”加州大学伯克利分校卫生经济学教授、《中国烟草控制的经济研究》一书作者胡德伟在接受本刊记者采访时指出。而在此之前，美国国立卫生研究院(NIH)拨给他的为期10年、总计300万美元的Fogarty研究基金，则是中国众多从事烟草控制工作的学者和组织在相当长一段时间里的重要经费来源。

　　外国的基金会为什么要帮助中国人民戒烟？如果从功利的角度考察，辉瑞基金的意图似乎是最昭然若揭的。作为全球目前最有效的一款戒烟药物的生产商，辉瑞从中国这个全球第一大烟草消费市场也是潜在的第一大戒烟市场上可能收获的利益，据制药业市场调查公司IMS在2008年做出的预测，高达50亿美元。而戒烟药物得以推广的关键，一是烟民开始有意识地寻求有效的戒烟手段，二就是使戒烟药物列入政府的医疗保险报销，令戒烟者得到费用补偿，从而增加尝试戒烟者的人数。

　　“虽然辉瑞2008年底才在中国上市了新一代戒烟产品畅沛，但支持中国控烟工作却很早就已经展开。”辉瑞中国基础医疗二部总经理康志清在接受本刊记者采访时指出。这些举措包括2006年与北京大学医学部共同发起的旨在提高未来医务工作者控烟意识的“无烟校园”活动，2007年底支持中国预防医学会举办的有全国人大韩启德副委员长和卫生部陈竺部长参加的中国控烟与履约高层研讨会，以及从2008年起，与中国控制吸烟协会合作推广的“无烟医院”运动。自2009年起，辉瑞还支持中国医师协会开展了中国医师戒烟项目，计划帮助全国10个城市50家医院的1000名以上的医生成功戒烟。根据2004年六城市医生吸烟状况调查结果，中国男性医生吸烟率为45.8%，平均每日吸烟量高达12支，而医生吸烟一直被认为是烟草控制中最坏的榜样之一。在这一背景下，无烟医院和医生戒烟项目的推动，无疑是一种双赢，意义深远而手法高明。

　　“与黄金时期的烟草公司一样，今天的制药公司深谙消费者的需求，并拥有将实验室中的最新研究以最快的速度、最有效的方式传递给消费终端的已经形成一套周密完整体系的技术和庞大经济实力。这是象牙塔中的科学家和力量薄弱分散的非政府组织所无法企及的。其效率之高，只有集权国家的政府之力，可以相提并论。”上面提到的那篇《华尔街时报》的评论如是说。

　　朝阳产业与夕阳产业的较量

　　然而，又该如何解释彭博基金与盖茨基金对中国戒烟项目的热心捐助呢？他们并无可供盈利的产品或服务尾随其后，也似乎不能从中获得切身的好处。在众多亟待解决的公共卫生问题中，为何偏偏选择了烟草业作为进攻的对象？在《上瘾五百年：瘾品与现代世界的形成》(Forces of Habit: Drugs and the Making of the Modern World)中，戴维·考特莱特给出了一个相当有意思的解释：这是一场朝阳产业对决夕阳产业，象征新的先进生产力和生产方式与老旧落后的生产力和生产方式之间的符号化的较量。他们对中国烟草控制问题的关注，不过是在美国已经进行了十余年的吸烟与控烟之战的映射。而无论是在1994年开通了彭博电视台的迈克尔·彭博，还是1994年因为一手打造的微软帝国而荣登全球首富的比尔·盖茨，他们与这一年在白宫大刀阔斧地向烟草业宣战的克林顿在这一问题上的共识，绝不是个人私交或巧合所能解释的那么简单。

　　在哈佛大学医学史教授、《烟草世纪》(The cigarette century: the rise，fall and deadly persistence of the product that defined America)一书的作者艾伦·布兰茨(Allan Brandt)看来，1994年，是美国反烟运动进程的一个转折点。此前30年，尽管1964年由美国卫生局局长公布的官方报告已经明确肯定吸烟导致癌症的科学研究结果具备有效性和合法性，美国烟草业却并没有因此受到来自联邦政府的实质管制。“终于封上了烟草业声称吸烟危害没有科学证据的嘴”的这份报告，并没有成为有效控烟的起点。“烟草公司在谋划一个集中应对策略，而反烟的公共健康组织却组织混乱，各自为政。”不仅如此，在艾伦·布兰茨看来，美国文化传统中对个人自由和意志的重视使得社会舆论对反烟者不利。这集中体现在1992年美国联邦最高法院取消罗斯·西波隆一案对烟草公司40万美元的赔款的判决中。即便环境烟草烟雾此时已经被美国环保署归入致癌物，社会舆论也已经开始明显不利于烟草业，吸烟者依然很难以受害者身份从烟草公司获得赔偿，因为他们是“知情情况下的自愿选择”。

　　1993年，第一位明确将反烟作为执政目标之一的美国总统克林顿上台，结束了此前12年里根·布什政府对反烟的无作为态度。拖了5年的关于环境烟草烟雾的评测报告迅速得到环境保护局的公开，宣布二手烟是“严重而真实的公众健康威胁”。卫生与健康委员会提出全面推行“无烟环境运动”的措施，劳动部通过一项在全美600万个工作场所有条件禁烟的建议。食品药品管理局局长大卫·凯斯勒的雄心最为突出，他策划了一项尼古丁方案，意在把近一个世纪以来逍遥法外的香烟以药品的范畴纳入食品药品管理局的管理权限之下。

　　有人将克林顿对烟草的坚决抵制归因于他本人对烟草的过敏。那句流传甚广的“我吸过(大麻)，但没吸入”的诡辩，背后的真相是克林顿患有过敏性鼻炎，对空气中的烟雾耐受力很差。但这终究不过是茶余饭后的八卦而已。促成克林顿对烟草业痛下杀手的重要原因，是庞大的医疗保险开支此时已经成为吞噬美国政府财政收入的一个无底洞，而这些开支中相当大的一部分，是在为美国政府此前30多年里在控烟一事上的不作为埋单。“烟草致害有滞后性，从开始吸烟到发病高峰期要延迟三四十年。”中华医学会呼吸分会烟草或健康学组委员胡雪君对本刊记者介绍道。克林顿执政时，正是美国烟草销售量高峰期后的40年，整个美国因吸烟导致的肿瘤、心血管疾病、呼吸系统疾病的发病率和死亡率明显提高。吸烟不再是吸烟者自己的事，而开始关乎国家经济大局。为此，克林顿计划将联邦烟税提高3倍，以支付增加的保健费用。

　　当美国从上到下的政治气氛都在发生有利于反烟运动的变化时，历史洪流的闸门被那些曾经为烟草公司工作，后来又良心发现的内部人士打开。他们不顾与烟草公司签的保密协议，在新闻媒体上开了口。首先是外号“深咳”(Deep Cough，对应水门事件里的“深喉”)的一名雷诺公司员工在美国广播公司“每日一谈”节目中公开了烟草公司有意操控香烟中尼古丁含量的行业秘密。在吸烟责任主体的界定中，公众的注意力头一次有说服力地被从个体选择和个人责任上移开，开始注目烟草公司的企业行为。而“香烟文件”的公开更是把烟草公司30年来声称对香烟危害不知情或不确定的辩护策略送上了不归路。1994年5月7日，在“深咳”透露的消息在美国社会引起轩然大波后不到3个月，《纽约时报》头版发表文章指控烟草公司有意向公众说谎、暗地阻挠吸烟与健康的科学研究以及进行产品欺诈性宣传，证据来源于一名曾经的雇员偷带出的布朗·威廉姆森公司的4000多页的内部机密文件。鉴于这些泄密行为均属违法，“他们密谋起来揭露了一个阴谋”。艾伦·布兰茨总结道。

　　这些文件被公开后，对美国公众的刺激是显著的，美国的烟草公司从此陷入法律诉讼的泥淖不能自拔。尽管克林顿政府的“寓禁于征”的反烟计划很快就因为医疗保健计划改革的搁浅而搁置，食品药品管理局对香烟的管制权也被借反对克林顿医改计划而上台的共和党国会议员所否定，但各州政府、美国司法部仍然没有放弃对烟草公司的管制和问责，在既有“香烟文件”的证据支持下，起诉方在法庭上越来越得以摆脱个人选择论的束缚，专注于烟草公司的欺诈责任。克林顿任期内香烟管制的重大转变之一，就是从立法管制之路转向了诉讼管制之路。根据艾伦·布兰茨的统计，1994到1997年间，针对烟草公司的诉讼比过去30年的总和还要多，集体诉讼和政府诉讼兴起。集体诉讼尤其使得起诉方免受“个体知情选择责任论”的困扰，布罗安诉菲莫公司案成为1954年以来第一个针对烟草公司诉讼的庭外和解案而非原告败诉案。卡斯塔诺诉美国烟草公司，恩格尔诉雷诺公司等案开始层出不穷。

　　与此同时，政府诉讼1994年首度出现于密西西比州。州政府向烟草业索赔本州医保系统在治疗吸烟相关疾病的巨额花费，这一诉讼的重点离开了受害归因，着重于经济补偿。“如同工业污染，烟草业如今被要求清除他们带来的经济烂账。”艾伦·布兰茨告诉本刊记者。代表州政府的起诉律师则宣布：“你们引起了健康危机，你们就要为此付费，免费搭便车的时代结束了。”这一诉讼思路使其他各州大受启发，西弗吉尼亚、佛罗里达、马萨诸塞州于1995年提起类似诉讼，到1997年春天，超过30个州加入这一诉讼队伍。

　　尽管这场世纪诉讼最终达成的协议并不尽如人意，甚至因为几大烟草公司在给出2460亿美元赔偿后，纷纷涨价而被认为是将成本转嫁给消费者之举，但在明尼苏达州的诉讼后，被牵涉进来的英美烟草公司被要求公布多达3000万页的企业内部机密文件。“这是具有历史含义的，我们如今清楚地知道这个行业如何从自身企业利益出发，以公众健康为代价而犯下欺诈罪行。这些文件还将继续鼓励世界范围内更多的烟草管控。”艾伦·布兰茨对本刊记者说。烟草公司用了近100年时间在公众心目中打造的光明形象，自此一落千丈。吸烟不再是一件值得炫耀的时髦的事，而成了一个暴露于阳光下的卑鄙的商业阴谋。“在1994年前后，美国成年人口中只有大约1/4吸烟，教育程度最高的人群等于完全不吸了……作为全世界效率最佳的香烟公司的故乡，美国差不多已经成为芸芸吸烟者汪洋中的无烟孤岛了。”戴维·考特莱特如是指出。