《瞭望》文章：为村医呐喊

　　1965年，中国的卫生工作迎来一个重要拐点——医疗服务的重心开始从城市转向农村。

　　是年6月26日，毛泽东得知中国140多万名卫生技术人员70%在大城市、20%在县城、10%在农村，高级医务人员80%在城市，医疗经费的使用农村只占25%等情况后，措辞尖锐地批评：“卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或老爷卫生部，或城市老爷卫生部好了。”

　　毛泽东发出指示：“应该把医疗卫生工作的重点放到农村去！”这就是当日震动天下、至今余响不绝的“六·二六指示”。

　　此后至1980年的15年间，一大批“头戴草帽、肩背药箱、双手老茧、两脚泥巴”的赤脚医生，活跃在农村的田间地头，为农民防病治病作出贡献，并赢得世界赞誉。

　　当时光进入20世纪80年代，中国农村经历了以家庭联产承包责任制为代表的体制改革，人民公社的解体、集体经济的式微，瓦解了以集体经济为依托的村卫生室。伴随村卫生室的纷纷倒闭或转为个体经营，农村卫生工作出现滑坡，农民因病致贫、因病返贫的矛盾凸显。

　　也在这一时期，国家提出建立赤脚医生考试制度，对考试合格者，颁发“乡村医生”证书，考试不合格或未参加考试者则统称“卫生员”。1985年，卫生部通令停止使用赤脚医生的称谓。

　　时至今日，虽然赤脚医生更名为乡村医生，但其“农民”的身份并未发生根本改观，致使大部分地区的乡村医生在工资收入、福利待遇、教育培训、职称评定等诸多方面遭遇歧视。一个广为流传的顺口溜是：乡村医生难，开诊先筹钱；诊病无设备，全要凭经验；看病多赊账，微利大风险；疗效不明显，连本都不见；民师能转正，兽医有保险；村医人渐少，今后怎么办？

　　这个关于“今后怎么办”的问号，在新医改推进两年多来的今天更为夺目——乡村医生承担的工作不断增加，相应的制度安排欠缺依旧，令不少本该“救人”的乡村医生疲于“自救”，甚至默然出走。

　　此外，由于不少地方政府的财政补助未能及时、足额跟进，以及国家对村卫生室的性质、定位界定不明等因素，一些村卫生室收不抵支、运转艰难。

　　而村卫生室是农村三级卫生服务网的网底，乡村医生则是村级医疗卫生服务的主要提供者，这一个“硬件”、一个“软件”，正肩负着广大农村居民卫生防疫、常见病诊治等各项任务，对新医改目标的实现举足轻重。

　　从这个意义上，倘若乡村卫生“人走网破”，不独新医改将面临重重阻力，农民的健康亦将濒于失守险境。

　　于是，要不要让乡村医生“农”转“公”，要不要明确村卫生室的公益属性等问题，正日益引起学术界和决策层的重视。

　　可以说，村级卫生组织的发展走向，已经成为新医改的一道哥德巴赫猜想。中国90多万乡村医生、60多万所村卫生室，会在新医改的征程中迎来命运的再次转折吗？□(文/张冉燃)

　　《瞭望》文章：“赤脚医生”的归宿

　　牙几乎已经掉完、说话时连嘴都兜不住的高令典握着记者的手说：“我也活不了多少年了，只希望政府能够适当补助点，给碗饭吃，能老有所养，我就知足了。”

　　文/《瞭望》新闻周刊记者李绍飞

　　轮椅上的高令典转动车轮，吃力地爬上一个不到20度的斜坡。侄女想去推一把，他摆摆手说：“我自己能行。”

　　64岁的高令典曾是山东省泰安市东平县沙河站镇乔村卫生室医生。

　　1967年，初中毕业的高令典在镇卫生学校学医3年后，背起药箱走家入户，开始了自己40多年的乡医生涯。

　　在血吸虫、麻疹、疟疾、伤寒等疾病流行的20世纪70年代，高令典承担着农业生产和医疗服务的双重任务；在“非典”肆虐的2003年，他每天数次为外地归来的民工测量体温、消毒，没有一分钱报酬。

　　2009年7月，这位穿梭于村落、救死扶伤了一辈子的老乡医患上偏瘫，再也站不起来，不得不告别干了一辈子的村卫生室。

　　作为中国最早的一批乡村医生，如今的高令典没有积蓄，也没有固定的经济来源，唯有依靠侄子、侄女赡养。

　　高令典所在的乔村约1000人，现有3位乡村医生。也就是说，这3位乡村医生，正身体力行着新医改让农民“小病不出村”的改革目标。那么，高令典的现况将从微观上向新医改折射何种信息？

　　仅次于毛选的发行量

　　乡村医生的身份，曾给高令典带来莫大的满足和荣耀。

　　他现在还能背出那个时代流行于农村的顺口溜，显示了当年在农民眼中的地位名次：一是权、二是钱、三是听诊器、四是方向盘、五是供销社的营业员。

　　因此，1964年，当村里通知18岁的高令典去沙河站镇卫生学校学医时，他打心眼里高兴，左邻右舍也对这个自幼腿脚不好的穷小子刮目相看。

　　3年后，高令典毕业，回村当起了乡村医生。“那个时候，乡村医生没有工资，和普通群众一样挣工分。尽管我有残疾，但生产队每天仍给我记一个壮劳力的工分，仅次于当时的生产队长。”

　　在高令典的记忆里，那个时候“没天没黑地忙”，“没事，就和大伙一块种地，有病人了，拎起药箱子就走。”

　　高令典说，当年乡医看病的准则是：送药上门，看服到口，不咽不走。“我们看病都是服务到家。”

　　在血吸虫病流行的上世纪70年代，高令典说，他每天晚上都要挨家挨户去采血，夜里12点以后回家，第二天一大早再将采集到的血液送到镇卫生院检测。“工作之紧张，常人难以想象。”

　　他还经受了疟疾、麻疹、伤寒等疾病爆发流行的考验。

　　高令典在这一次次战役后收获了良好口碑。一位姓李的大爷还记得当时高令典挨家挨户采血的事情，他告诉本刊记者：“那年头，大夫可了不得，哪一家用不上人家？”提起高令典，他竖起大拇指：“老高头，那是这个！”

　　其实，乡医身份给高令典带来的荣光，有着特殊的时代背景。

　　史料记载，1965年6月26日，卫生部部长钱信忠向毛泽东汇报工作。得知中国有140多万名卫生技术人员，其中70%在大城市，20%在县城，只有10%在农村，高级医务人员80%在城市，医疗经费的使用农村只占25%时，毛泽东发怒了。

　　毛泽东说：“卫生部只给全国人口的15%工作。而且这15%中主要是老爷，广大农民得不到医疗，一无医，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或老爷卫生部，或城市老爷卫生部好了。”

　　毛泽东提出，“应该把医疗卫生工作的重点放到农村去！”“培养一大批‘农村也养得起’的医生，由他们来为农民看病服务”。

　　1968年9月14日，《人民日报》转载《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》。这篇文章第一次把农村半医半农的卫生员正式称为“赤脚医生”，毛泽东批示：“赤脚医生就是好。”

　　一年之后，乡医群体登上了国家庆典的中心舞台。从新闻纪录片《庆祝伟大的中华人民共和国成立二十周年》可以看到，一个由数百名年轻姑娘组成的队伍进入了检阅区，她们背着斗笠、挎着药箱，挽着裤脚，队列的前边是“把医疗卫生工作的重点放到农村去”15个大字。这个方队即代表着当时分布在全国的数百万农村医护人员。

　　在乡医声望达到高峰之时，《赤脚医生手册》的发行量仅次于《毛泽东选集》。

　　在经济非常困难的这一时期，依靠合作医疗、赤脚医生、农村三级卫生保健网这“三大法宝”，中国为数亿农民提供了最基本的医疗服务，并赢得世界赞誉。

　　“超龄服役”

　　大好形势在20世纪70年代末80年代初发生变化。

　　彼时，伴随家庭联产承包责任制的启动，生产队纷纷解散，依托于生产队的乡医群体亦不得不自谋生路。

　　干了多年乡医的高令典对这份工作已经产生深厚感情，他决定继续自己的行医之路。

　　高令典从原来生产队分配给他的办公场所搬出，在自己家中开门营业。

　　他表示，因为出诊没有出诊费，病人来诊所也没有挂号费，所以他的职业收入主要依靠注射费和药品差价。

　　本刊记者了解到，患者需要打针吃药时，乡村医生一般提取药费的10%~15%。不过，由于乡村医生治疗的多是常见病、多发病，而这些病的用药本身就非常便宜，所以药品利润很是微薄。

　　高令典的同学——沙南村村医郑灿明举例说，他为患者打一针，药品利润也就一毛钱，注射费是2元，扣除0.5~1元的针管成本，利润大致在1~1.5元之间。

　　即便如此，村民还是会有赊欠，所以乡村医生基本属于当地比较贫穷的群体。

　　高令典说，从上世纪80年代到现在，他每月的收入基本上在200元左右浮动，最高的一个月收入也不过300元。

　　郑灿明表示，他每个月的收入基本在400元左右，效益好时可以拿到500元。“这是因为我们村人口相对较多，所以收入情况略好。”郑灿明说。

　　十一届全国人大代表、河南省开封市通许县大岗李乡苏刘庄村医生马文芳告诉本刊记者，根据他在2010年对河南、山东、湖南三个省100个村级卫生室和100个乡村医生的调研，其平均职业收入是每月342.7元，收入最低的一位乡医每个月仅有50元进账，大多数生活极为困难。

　　马文芳说，他自己的月收入也不过几百元。

　　65岁的郑灿明至今还在给村民看病。

　　谈起自己不“下岗”的原因，郑灿明说：“为什么现在还在干？多少还能挣个钱，儿女们孝顺给你个(钱)，如果他自己都没钱，拿什么给你？”

　　实际上，郑灿明自己已经是一身疾病。“高血压、冠心病、糖尿病，我现在每天都在吃药。”

　　高令典更为艰难。收入微薄、腿脚不好的他，一辈子未能娶上媳妇。他自己种着1亩7分地，每年两季，一季小麦、一季玉米，基本上够自己食用。瘫痪之后，地也种不了了，完全依靠侄子、侄女赡养。

　　“老人家一辈子啥也没捞到，就落了个好名声。”他的一位晚辈评价说。

　　马文芳的调查结果亦说明乡医“超龄服役”的情况比较突出：这100名乡村医生，其平均年龄为63.14岁，最长者78岁，最年轻的也已53岁，他们的行医时间平均43.6年，最长者已经行医60年，从业最短者也有31年。

　　本刊记者在山东、河南、河北等省的农村了解到，乡医们坚持下来的理由大致有两种：其一，一些老乡医干了一辈子，对这份工作已经饱含感情，尽管收入不多，但他们仍渴望发挥余热；其二，一些中年乡医则大多因为缺乏一技之长，又无能力从事体力劳动，只得“委身”于村卫生室。

　　作为农村三级医疗卫生服务网络的基础，村卫生室的作用不容小视——村医承担着农村常见病、多发病的诊断治疗、儿童计划免疫、妇幼保健、健康知识宣传等诸多卫生服务任务。

　　在2003年的“非典”危机中，像历史上多次流行性疾病一样，乡医再次冲锋在前。高令典和郑灿明都说，那段时间，他们是一天到晚难有空闲时间。郑灿明回忆说：“每天蹲在车站外面，出外务工的民工一下车，我就得过去量体温，看正不正常，一天三到六次。同时，我们还要到农民家中定时消毒。”

　　至于报酬，郑灿明说他没有拿到一分钱。高令典表示，他收到了当时村委会负责人写的一张100元的欠条，但这张欠条至今未能兑现。

　　在疫病流行期之外，乡医的日常生活也并不轻松。在郑灿明看来，他自己“一年365天，一天24小时，随时准备着”，“不管冬天多冷，下雨下雪，村民一声招呼，我撂下筷子就得走”。

　　郑灿明说，今年大年初一，因为流感，全村十几个人发高烧，他和同事赶紧跑到卫生室，给病号一个个输液，连年都没过好。“人家来砸门了，乡里乡亲的，咱能不去吗？”

　　马文芳说他的最高纪录是一晚上起来6次去给乡亲看病。他记得，有一次下大雪，雪把一户人家的菜窖口埋住了，他没注意，一下掉进冰冷的菜窖中，爬也爬不出来，喊也无人答应，在菜窖里蜷缩了大半宿，直到第二天天亮才被发现，赶紧送到县医院去抢救。

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