《瞭望》文章：王禄生：“村级卫生组织的问题不容回避”

　　“我说的这些情况其实大家都知道，但一直解决不了。我们分析，根子就是乡村医生这个群体的身份是农民。”

　　文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

　　王禄生正致力于一件事：为村医呐喊。

　　他指着办公桌上的一叠信件说：“从这些村医的来信看，农村基层的卫生政策还存在一些问题。”

　　这些问题让王禄生颇为警惕：“如果不重视村医的问题，导致村医队伍垮了，那么我们为之努力的新医改是要出问题的。”

　　王禄生现任卫生部卫生发展研究中心副主任。曾在农村基层当过临床医生，后在省级卫生行政部门从事卫生管理的他，在1993年调入这家隶属卫生部的国家级研究机构后，一直致力于农村卫生的研究。他曾主持完成过卫生部及国家有关部委、国际组织等委托的多项政策研究课题。这些涉及农村卫生服务体系建设、农村医疗保障制度建设等的研究成果，已有多项转化为政府决策。

　　目前，王禄生将研究方向聚焦于村级卫生组织：“新医改5项重点工作中有4项与村级卫生组织密切相关，但目前对村级卫生组织的政策安排还不到位，在一定程度上影响着村级卫生组织的发展，也影响着新医改的成效。”

　　6月10日，王禄生接受《瞭望》新闻周刊专访时，用两个多小时的时间，畅谈了他对村级卫生组织的研究和思考。在他看来，“新医改进行到现在，我们对村医的政策已经不可回避，对村级卫生组织的问题也不可回避，他们不能游离于新医改之外。他们需要改革的政策，以便可持续发展，改革同样需要他们，否则改革难以到底。”

　　“村医的身份和他们从事的职业是矛盾的”

　　《瞭望》：我们在采访中发现，乡村医生队伍后继乏人的矛盾已经凸显。你怎么看？

　　王禄生：这种现象确实存在。我们曾做过调查，乡村医生50岁以上的占23%，40~49岁的占24%，两者相加为47%。这意味着，将近一半的乡村医生超过40岁。很可惜的是，20~29岁的乡村医生只有7%。这就说明乡村医生队伍的确有青黄不接的问题，队伍老化的情况是存在的。

　　《瞭望》：乡村医生的队伍为什么会老化？

　　王禄生：一方面是职业留恋，老乡医对工作有了感情，就干下来了；另一方面，年轻人接不上，不愿意干，他也只有继续干下去。

　　《瞭望》：年轻人为什么不愿意当乡村医生？乡村医生的执业环境怎样？

　　王禄生：应该说，乡村医生的执业环境不是很好。

　　我们的调查显示，乡村医生的收入水平不高，平均每个月1000元左右。如果跟外出打工的农民比，他们的收入比技工，如电焊工等都要低，大致跟普工，比如砖瓦工等差不多。如果跟农村的类似行业相比，如小学教师，那就差远了，大概要差一倍。

　　我说的这个收入，包括业务收入，也包括政府给的补助等。

　　当然，村医的收入水平因人而异，一些小有名气的收入还不错，但这毕竟是少数。而且你要看到，外出打工的农民工，其收入都在涨。所以年轻人不愿意从事这个行业，我们也发现已经有村医不干了，到外面打工挣钱去了。

　　再说社会保障，比如养老，村医基本77%都没有养老保险，今年可能好点，村医可以参加农民的养老保险了，但这个保障水平很低。

　　可以说，乡村医生的福利待遇、养老保障等确实是很差劲，所以年轻的不愿意进来，年老的只好守着岗位。

　　《瞭望》：那又是什么原因导致今日乡村医生执业环境这么“差劲”？

　　王禄生：我说的这些情况其实大家都知道，但一直解决不了。我们分析，根子就是乡村医生这个群体的身份是农民。

　　我国的很多政策是按照行业、身份来制定的。从行业看，教育有教育的政策，卫生有卫生的政策，从身份看，工人和干部的政策也不一样。

　　村医的根本问题就在于，他过去叫赤脚医生，现在叫乡村医生，但他的身份始终没有改变，仍然是农民。所以，凡是对农民有的政策他就可以享受，凡是对农民没有的政策他就不能享受。

　　更具体地说，虽然他们做着医生的工作，但并不属于600万国家卫生技术人员，是另类，所以国家对卫生技术人员的一切政策到他们这里就打住了。

　　比如，国家对医疗机构及其人员的一些政策，乡镇卫生院不用争、不用吵，自然就有份，但村卫生室及村医就没份。再如，如果是乡镇卫生院的医生，经过自己的努力，他们的职称可以往上升，但村医干一辈子还是村医，没有职称。

　　换言之，村医的身份和他们从事的职业是矛盾的。

　　《瞭望》：一般认为，乡村医生是半农半医的。

　　王禄生：是的。乡村医生最早叫卫生员，在1965年至1980年叫赤脚医生，是很典型的半农半医身份。

　　那个时候，他们一半时间都在务农，一半时间给农民看点小伤小病。这也没错，毕竟那个年代一穷二白，没有那么多医生，建国初期县上能有个县医院，能派得出医生就不错了，更别提村了，村里能有个人看病总比没有强，所以，当时的情况决定我们用了一些卫生员或半农半医的医生。

　　现在的情况已经发生很大变化。我们曾做过调查，从乡村医生的工作时间来看，他们一年365天，从事医疗服务的时间是217天，搞预防保健是98天，务农的时间只有45天。这意味着，假设刨掉节假日，他们实际上就是全职乡村医生，不是半农半医。

　　“新医改越来越离不开村医”

　　《瞭望》：既然乡村医生如此被忽视，那他们还有没有存在的必要？

　　王禄生：我认为我们离不开乡村医生。

　　最新的调查是，2008年年底全国共有61.31万所村卫生室，其在行政村的覆盖率已达到89.4%。

　　如果考虑到相当一部分行政村在乡镇卫生院的所在地，按照卫生部要求，乡镇卫生院的所在地不设村卫生室，那么，村卫生室的覆盖率还是可以的。

　　再从村卫生室的服务半径看，东部、中部地区平均2.5公里左右，这基本能够实现世界卫生组织对卫生可及性(出门步行半小时能找到卫生机构)的要求，但西部地区平均是5公里以上。

　　如果拿掉村卫生室，让农民都到乡镇卫生院去看病，那么，乡镇卫生院的服务半径平均在十几甚至几十公里，西部更大，这就不可能实现对可及性的要求。

　　再从服务人口看，平均每个村卫生室服务约2000人，每个村医服务约1000人。研究显示，如果小于这个数，服务利用不足，高于这个数，则服务不过来。

　　所以，村卫生室不可取消。既然村级卫生组织在，那这个庙里就该有和尚，这个和尚就是村医。我们离不开村医，以后的发展还要靠村医。

　　《瞭望》：你说离不开村医，能否谈谈新医改两年来，村医对农民健康的作用？

　　王禄生：很多人，包括一些领导同志都认识到，新医改越来越离不开村医。

　　我们可以算一下，新医改的5项重点改革，除公立医院改革跟村医关系不大之外，其他4项都跟村医密切相关。

　　基本药物制度没有村医参与行吗？光在乡镇卫生院实行药品零差率，不在村卫生室实行药品零差率，是一个完全的药品零差率吗？

　　从公共卫生均等化来说，根据我们的统计，几乎这里面的活儿，一半都要村医去做。以慢性病管理为例，乡镇卫生院的服务人口平均在2万多人，如果没有村医，乡镇卫生院能完成定期测血压、测血糖等各项工作吗？

　　还有基层卫生服务体系建设，乡和村是典型的基层，村卫生室如果垮了，网底就垮了，基层能强吗？

　　至于新农合的保障制度，村医给农民提供的门诊服务更是不可缺少。我们的调查结果是，农村病人在村卫生室首诊的比例高达57.3%，而且这个数据还在上升。

　　显然，新医改也好，农民的健康需求也好，都离不开村医这支队伍。如果这个队伍搞不好，让它垮了，那么新医改的很多任务可能就执行不下去了。

　　但遗憾的是，目前出台的新医改政策，关于村医的活儿有，但有关村医的政策则没有多少。

　　我了解到的情况，不是卫生部等部门忘了村医，而是不知道怎么写、怎么说村医的政策。因为村医的身份是农民，所以即使大胆地提出一些政策，只要一说到村医的农民身份就没法与有关部门对话了。

　　但这个问题回避不了。比如新医改要求在乡镇卫生院实行药品零差率，对村卫生室是否实行则模棱两可。但如果只在乡镇卫生院实行药品零差率，那么在这样两个体制下，不要说选择在村卫生室首诊的近60%的农民都到乡镇卫生院去看病，即使只有一半跑到乡镇卫生院，乡镇卫生院受得了吗？

　　因此，一些地方已经接受了这个事实。比如北京，给村医每个月补助800元钱，这里面就包含着对其实行药品零差率的补偿，不让村医的收入下降。

　　有的地方愣让村医实行药品零差率却不给补助，只靠公共卫生服务的钱给村医少量补助，导致村医收入明显下降，结果一些村医就不干了，出去打工了。好在地方政府一看村医队伍要散了，赶紧把钱补上。这个钱要是不补，村医队伍就要垮，那就要出问题。

　　终结“让农民给农民看病”

　　《瞭望》：你认为村医队伍的问题该如何解决？

　　王禄生：我在卫生部委托的一个课题报告中明确提出，要在“老退、优晋、劣汰、严进”这8个字的框架下，彻底解决村医的身份问题。

　　所谓老退，就是建立退休制度。有老村医盯着岗位是好事，但换个角度，位置总被占着，年轻人进不来，也是问题，所以到年龄就要退休。当然，退要有个人性化的妥善政策，根据各地情况，可以实行老人老办法，新人新办法，对老人可以给退休金，也可以一次性给一笔钱，总之不要一脚踢出去，那样太伤人心了。对现在在岗的人员和今后新进的人员要参加社会养老保险，在建立制度的基础上，逐年慢慢往下退。

　　所谓优晋，就是让有一定文化基础或有一定学历的青壮年村医获得上升空间。比如，假设村医能考上执业助理医师执照，那就给他一定的激励政策，入编转公也好，补助提高也好，总之让他有个奔头。当然，执业助理医师的考试内容要变，过去的毛病是用考大医院专科医生的题去考乡村医生，这不公平，应该是用考全科医生的题去考他，但水准不能降，否则进来的是没水平的人。

　　所谓劣汰，针对的是那些文化水平低又不好学，工作表现也不行的人，这部分人大致在10%左右。通过村医的考聘机制逐步淘汰，淘汰机制一定要有，这种退出机制有利于反激励村医好学上进，努力工作，但一定要给他们一定的时间，要控制在最小范围。

　　所谓严进，就是提高准入门槛，保证今后进入的人具有一定的专业学历，具备考执业助理医师的资格，经过一定时间的工作经历即可考取执业助理医师或执业医师。

　　头6个字是对现有队伍的改造，后2个字是针对后来进入的人士。我们希望通过这8个字的政策，用10年的工夫，最终让村医队伍实现两个转变，一是转身份，二是入编转公，彻底换血，实现更新换代。

　　《瞭望》：这个事情不是很迫切吗？为什么强调用10年的时间慢慢去转？

　　王禄生：的确，我国的民办教师曾经在一夜之间实现了“民”转“公”，这当然是个好事，但也暴露出一些问题，就是有些教师的水平实在太低，他们往上晋升非常困难，但既然已经转了“公”，那国家就得养着了。我们的思路是要通过转换实现村医的升级换代，不是简单地换个名字和简单地转“公”。

　　《瞭望》：有没有测算过村医转“公”可能带来的经济负担？

　　王禄生：当年百万民办教师一夜之间也就转了。

　　我们算过账，90万村医不是一年转，而是分10年来转，每年转9万，再分摊到全国2000多个县，大概平均每个县每年增加财政支出也就30多万元。

　　当然，这个数是累计的，可能第一年是30多万元，第二年就要60多万元，就累计上去了。当前可以先在具备经济条件的地方实行，西部贫困地区中央应给予支持。关键是现在要出台这样的政策，10年逐步实现。

　　还要看到，我们国家10年后的财力跟现在会不一样。如果我们回过头看，在“非典”流行的2003年，全国财政收入才第一次突破2万亿元，2010年已经是8万多亿元。

　　我老想不通，我们国家已经发展到这个时候了，我们怎么还是维系农民给农民看病？我想问，农民给农民看病的现状准备延续到什么时候？

　　我认为，这是对农民的不公平。为什么城市的社区医生都是正经八百的卫生技术人员或执业医生？为什么农村就是农民给农民看病？这难道不是一种歧视政策，是对农民的不负责任吗？

　　要知道，让农民给农民看病，如果说过去还可以理解，那么现在就说不过去了。我认为，这不是财力的问题，是认识问题，干不干的问题。

　　《瞭望》：有人认为，民办教师是纯公益性的，但乡村医生要卖药挣钱，他们不是完全公益性的。

　　王禄生：那究竟是让村医纯公益性还是不让？的确，乡村医生有医疗、药品的收入，这是在政府不给任何补助的情况下，村医要生存、村级卫生组织要存在，那他就要从医疗、药品，其实主要是从药品上获得收入，如果政府对村医像对教师一样发工资，村医完全可以药品零差率，这也就是改革的目标。

　　政府给村医的补助一直很少，这两年情况有所好转，但各地的补助标准也是高低不一，有的只有100多元钱，有的是800多元钱。

　　实际村医的工作是公益性的，只是因为政府没给相应补助，他不得不靠药品收入维持生计。

　　我们以前总说“重医轻防”，其实这是以药养医的政策补偿机制决定的。试想，没有政府补偿，不重医行吗？重防哪有钱？

　　现在就拿公共卫生服务均等化来看，村医以前做公共卫生是不给钱的，现在按每人15块钱给，那么村医干活就有钱了。这个制度设计相当好，既有钱又有事，而且事非常具体，做什么事、做到什么程度都很明确，而且补助的钱也要求在乡、村两级。于是，以前乡镇卫生院只有一两个人搞预防保健，现在抽一组人搞预防保健还忙不过来。今年政府在这一块加了钱也加了活儿，形势很好。

　　而且，新医改以来，为了体现公益性，实行了药品零差率。目前在很多地方，村医的收入主要靠三块：一是提供公共卫生服务，从15元钱中分得几元钱，二是医疗收入，从一般诊疗费中分得几元钱，三是政府的一定补助。

　　我还想说，即便是在新医改以前，也不能说村医是营利性的。在政府保工资的情况下，农村中小学不是也有屡禁不止的一些收费吗？这并不能说学校是营利性的吧？

　　村卫生室可不可以走市场

　　《瞭望》：你认为村卫生室应该如何定性、定位？

　　王禄生：现在的问题就是村卫生室属性不明。到底是公益性的，还是私人诊所，并不明确。

　　乡镇卫生院的公益属性是早已明确的。村卫生室也应该走这条路，应该规定每个行政村由政府或村集体办一个公益性的村卫生室，承担基本公共卫生和基本医疗服务。其他称私人诊所。

　　现在的情况是，村卫生室名义上是集体办的，实际上有些是个体办的——房子是自己家的，设备是自己买的，集体、政府都没给钱。这种情况下，你让人做公共卫生服务，你怎么说？

　　当然，现在做公共卫生服务还给点钱，过去都是白做，都是强行让做，不做就别当村医了。

　　我想，将来还是应该明确村级卫生组织的公益属性，由政府来举办。

　　至于定位，村卫生室目前非常尴尬，没有法人，有的是村委会主任任法人，那么一旦出了事故，村委会主任就是冤大头。

　　我们认为，应该在一体化管理的框架下，将村卫生室作为乡镇卫生院的派出机构，由乡镇卫生院作为它的法人。

　　只要这个体制能够转变，刚才那8个字的方针、村医身份转变等问题就好落实了。比如，一旦村医考上执业助理医师执照，那就自然成为国家卫生技术人员，也就进入了乡镇卫生院卫生技术人员的列编，政府的预算自然不仅仅是乡镇卫生院本部，也应包括乡镇卫生院的派出机构，包括村医，这样一切问题就都解决了。实际上有些地方现在已经在这样做，如苏州市、重庆市的有些区等。

　　《瞭望》：有人有不同意见，村卫生室为什么非要政府去办？为什么不能走市场，让私人去办？

　　王禄生：能够发挥市场机制作用的地方当然可以用市场。比如城市，你可以办医院、诊所，可以走市场。但市场在有些地方是失灵的，比如市场在村和乡就是失灵的，尤其越是边远地区、越是人口少的地方，越是没人办私人诊所。

　　原因很简单，市场以利益为先导，有利益才有市场。我们不排除市场，不排除社会资本，但村卫生室还是应该政府去办，因为村卫生室承担着大量的基本公共卫生服务和基本医疗服务，是最基层的服务组织。

　　我认为，对文化事业，文化产业的划分非常好，文化事业界定到城市的社区、农村的乡村文化室、文化站；还有九年义务教育要政府办，界定在中小学。

　　卫生的基本就在基层。农村的基层就是乡和村。

　　《瞭望》：在你看来，改变农村卫生状况的关键因素有哪些？

　　王禄生：首先是政府投入。只要政府投入到位，我相信形势会很快转变。

　　其次是人才队伍。农村基层的设施条件已经得到很大改善，目前关键是卫生队伍建设。

　　第三是要建立一套好的机制，包括补偿、运行、监管等，让农村卫生组织可持续运行。

　　我想，新医改进行到现在，我们对村医的政策已经不可回避，对村级卫生组织的问题也不可回避，他们不能游离于新医改之外。他们需要改革的政策，以便可持续发展，改革同样需要他们，否则改革难以到底。□

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