同仁医院的挂号厅

中国协和医科大学出版社社长袁钟

　　大医院的强与弱

　　始于上世纪80年代的医院承包制，以及其后的医疗市场化改革，造就了一些超级大医院。所有面对这些强大组织的个体都是弱小的，包括医生。

　　记者◎葛维樱   主笔◎陈晓

　　9月15日的伤害

　　9月15日是周四，这通常是每个星期里徐文最忙的一天：上午会安排几台手术，下午还有坐诊的常规工作。徐文早上7点到医院，因为早饭在医院食堂可以保证。但午餐时间通常会被几台手术和下午拥挤的门诊挤掉。43岁的徐文是北京人，父母是北京非医学领域的大学教授。前年徐文晋升博导，在同仁医院耳鼻喉科担任喉科主任，事业开始进入黄金期。她大概1.64米的身高，很瘦，单身，最好的朋友是比她大5岁的同科室的赵守琴。“我们俩像姐妹一样。”赵守琴对本刊记者说。

　　作为优质的医疗资源，大医院的主任医师总是有很高的接诊量。据同仁医院一位工作了30年的老医师告诉本刊记者，他自己在20年前，最高纪录是一天看了60个患者。“看完之后，腿都迈不开了。看完一个就忘记了，根本不记得上一个看的是什么。但现在，一个主任医师半天就要看六七十个病人。”徐文的门诊量可能比其他的主任医师还要高一些。“因为她技术好，在同仁医院是有口皆碑的，人又和气，病人信得过她，复诊总要找她加号，她出门诊，从上午看到下午两三点钟很正常，不吃不喝不上厕所，就一直看病人，因为她不好意思拒绝病人。”“人情号”也是工作量的一个来源。“同事信得过她，愿意把自己的亲戚朋友都托付给她，她年纪轻，也不好意思推脱。”一位曾经在实习阶段带过徐文的老医生对本刊记者说。

　　赵守琴告诉本刊记者，徐文总是要拖到19点以后才能忙完，自己总是等着她，好开车送她回家。“我们俩特意把家安得比较近，因为她生活上比较需要人照顾。”案发当天赵守琴正在美国开全美耳鼻喉学术大会，去年这个时间她们俩还是一起去的，这一届因为徐文当天下午要给一个全国喉科学习班讲课，没能去开会。接受本刊记者采访时，赵守琴一直把帽子里的碎发往回掖，一提起徐文就禁不住发颤。案发后，她在第二天早上看到短信立刻订机票回国，抛下长居美国一年没见面的丈夫孩子，回到了徐文身边。她每天都要去重症监护室看一眼徐文，她说“她父母年纪太大了，家里人又都很低调”。

　　9月15日上午，徐文在医院的东区做了4个手术。中午过天桥，约13点回西区看门诊，本来16点以后还安排有全国的研讨班。16点左右，王宝洺在候诊区向她脑后连砍7刀，徐文往诊室里面跑，诊室里当时只有一个实习的学生。

　　一位参与抢救徐文的医师说：“抢救手术过后，当麻醉的药力渐渐过去，意识慢慢恢复的时候，眼泪从她的眼角静静地流出。因为呼吸不好还不能脱离呼吸机，呼吸机的插管让她难受，她挣扎着想摆脱。治疗的医生跟她说：‘徐文，你坚持一下，你的手术很成功，等你好了还能做手术。’她不动了。”但一个残酷的疑问是，对于手术所需要的绝对精准而言，一只肌腱被砍断的手臂还能否胜任？“他彻底把她毁了。”赵守琴对本刊记者说。

　　被伤害的不只是徐文的身体，还有宝贵的医疗公共资源。在9月17日的嗓音医学及嗓音外科学习班上，有学员提出让徐文的学生胡蓉讲讲“支撑喉镜下喉硅胶膜置入术治疗声门型喉狭窄”。胡蓉将手术过程简单介绍了一下，然后抱歉地告诉大家，自己可能有些地方不是特别了解，因为这个手术目前国内只有徐文做得最多，也只有她，才能将整个手术过程、手术前后的注意事项以及患者的预后等讲得清楚。

　　徐文受伤后同仁医院100多名医生组织了在医院内部游行的活动。“我们觉得非常无力，因为没有制度保护我们。”同仁医生、也是徐文的大学同学和同寝室室友李洁说，“80年代我们入学时还是觉得医学很神圣，我们是要治病救人，把患者当亲人，可是医改越来越深入，社会对医生的总体评价是越来越不信任，患者把我们当仇人，当骗子。”

　　医院之强

　　王宝洺和徐文相识于2006年8月30日。王宝洺因为持续声音嘶哑4～5个月，经熟人介绍，首次去同仁医院就诊。对医患双方来说，都不算一次顺利的诊治。王宝洺认为，第一次手术未能完全清除癌细胞，是因为徐文给他做了一个“伪手术”——“将完整的肿瘤撕裂、损坏得支离破碎，在短短3个多月的时间里，使散乱的癌细胞迅速发展、扩散、危及了我的生命。”而徐文的困惑在于，自己尊重王宝洺的意见而制定的治疗方案，始终不能得到王宝洺的信任。赵守琴对本刊记者说：“徐文说过，这个患者总是不相信我。”

　　医生与患者之间的相互猜疑，要从一次仿效农村经验的改革说起。对自认整体拥有较高的智力，属于社会精英的医生群体来说，这是一个具有讽刺意味的医改开局。“1983年，因为农村联产承包责任制的成功，医疗领域也开始推行承包制。政府只提供医院经费的10%，剩下的则由医院自负盈亏。卫生部一位领导亲率工作组去一家医院，签订了一份500万元的承包合同。到1985年，承包制的试点医院已经达到4家。此后向全国推开。”中国协和医科大学出版社社长袁钟对本刊记者说。同仁医院自然也在改革之列。一位在同仁医院工作30年的老医生向本刊记者回忆，当时他所在科室与院方划定四六分成，院方得六，科室得四。

　　从经济角度来看，这似乎是个市场经济下的多赢格局：政府摆脱公立医院投入的财政包袱，定点医疗制也随之取消，原来圄于地域的医疗服务作为一种开放的资源在市场上待价而沽。患者的自由流动和选择，还能促进医疗服务之间的竞争优化。一些西医学在中国的“嫡系”医院，凭借其历史和声名，迅速成为市场中的赢家。北京同仁医院也在其中。同仁医院的前身是1886年美国基督教卫理公会开办的一家眼科诊所，是中国最早开办的西医诊所之一，历史甚至早于协和。到1949年成立时，它已经发展到有百余张病床、成为华北地区首家传播西方眼科医学的中心。

　　对这些有着悠久西医传统，并且术有专攻的医院来说，虽然失去了政府的拨款，但却获得了一个庞大的市场。2000年以后，同仁医院门诊、急诊量以每年10万到15万人次的数量猛增。医院原来不足30亩地的面积已无法满足病源的需求。2003年，为拓展就医空间，医院收购了金朗大酒店，成为同仁医院东区；并与亦庄经济技术开发区签下一块“飞地”，建起了同仁医院南区。至此，同仁医院总建筑面积从原来的7万多平方米增至19万平方米；病床总数翻了一番，达1759张；年门诊、急诊量增加了50万人次。要描述这个日益增长的经济体以及它创造的经济价值，清晨的挂号大厅是个形象的说明。本刊记者观察，早上7点，同仁医院西区挂号厅内已经排起6队长龙，队尾排到了大厅外。不到半小时，挂号窗前的液晶屏幕滚动显示，眼科专家号已经全部挂满。几分钟后，耳鼻喉科的专家号也满了。到10点左右，大厅内已经空空荡荡。液晶屏显示：眼科已全部挂完。床位管理中心，眼科会诊中心实行实名挂号，出示患者有效证件。只剩下号贩子们在内外逡巡，向面带失望之色在挂号厅前张望的人吆喝：“专家号，200元一个。”他们依附在一个特殊的庞大经济体上，吸取其中因为医疗资源和患者数量之间巨大的落差而产生的经济价值。

　　病源与技术相互磨砺，形成医疗行业的马太效应。一位大医院的管理人员告诉本刊记者：“最初那家承包制的试点医院，现在资产已经达到十几个亿。甚至有的大医院已经凭实力整合了区域内的医疗资源，邻近的200多家地方医院为它输送病源，资产总量达到几十个亿，算得上当地医疗行业的‘托拉斯’。”关于公立医院的资源垄断，北京大学政府管理学院教授顾昕向本刊记者提供的数字是，目前国内80%以上的医院为公立医院，整个医疗市场的床位和收入，公立医院占去了70%和86%。其中，一些著名大医院无疑占据了更大的量。但另一个现实是，没有了计划经济下的财政拨款，也无法吸引市场经济下的病源，在新医改实施之前，基层医疗网络千疮百孔，乡镇医院一级基本垮掉。

　　更可怕的一点是，改革导致医院的趋利性损害了医疗行业的基础。一个惯常解释医患关系的说法是：医生和病人共同的敌人是疾病。但由于双方在医学知识上的不对等，唯有道德和信任能维系这场对疾病的共同作战。但承包制之后医院的趋利性却毁了这个基础。此后医改历经多次细节上的变革，但公立医院的趋利性与医患之间的经济关系并没有改变，因此，每次对医改方案的修正，只是让经济利益的摄取在医院的不同部门转换。“第一次改革的时候，推翻‘新农合’，提出以药养医，于是出现了药价疯长，导致了医生的腐败。第二步是提高大型医疗仪器的价格，于是临床医生拿不到钱，而辅助检查科室医生工资大涨。在协和医院，我们非常努力地把分配原则尽量向临床科室倾斜，才基本上保证各科室医生的收入相对合理。而这些都是政策造成的，医疗本身不应该是营利性的，应该是公益性的。”北京协和医学院教育处处长王仲在同仁血案发生后的一个研讨会上说。

　　随着医生和患者的伙伴关系被破坏，医患纠纷也呈上升趋势。公开数据表明，全国医患纠纷呈上升态势，每家医疗机构发生的纠纷每年平均在40起左右，仅2008年一年，全国就发生了100万起医患纠纷。其中，大医院因为病源基数的庞大成为大部分医疗纠纷的主角。

　　医生之弱

　　医生一直是大医院服务压力和医疗纠纷风险的一线承担者。所有的医疗资源，都必须通过医生的智力劳动，才能转换为医疗服务，但医生的数量却远远跟不上医院的发展速度。一位三甲医院的医务处处长告诉本刊记者，医院的编制仍然根据其行政级别，由相关行政单位制定编制。“美国最好的肿瘤医院，一共只有600～700张床位，但有上万员工。而中国一家类似的三甲医院，病床数1200张，一年手术台数上万次，但员工只有2000人，其中还包括行政和后勤人员。”

　　同仁医院亦是如此。仅以同仁医院2011年9月末的一天提供的医疗服务来看，接诊量1.022万人次，住院病人1486，西区的5个取药窗口就收方发药4000份，平均一个窗口40秒处理一张。全院共做了200多台CT检查。全院共完成391台手术。这些是一家大医院一天内提供的医疗服务，从医院角度看，这是一天提供的医疗服务和经济收入；从医生角度看，这更多是接近满负荷的工作量。截至2010年的数据，同仁医院职工总数共3225人。一位同仁医院的主任医师告诉本刊记者，如此高额的工作量，是在科室已经满编的情况下运行的。

　　新医改方案一直在增加对医疗领域的投入。2009年开始的新医改方案一度以3年投入8500亿元成为头条社会话题。有研究机构根据公开信息测算出8500亿元的投向中，有2/3用于需方——我国将逐步建立覆盖全民的医疗保障制度，首次实现医保的全覆盖，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准将提高到每人每年120元，增幅为50%。并且将逐步提高住院的报销比例。

　　看病贵的问题会因此得到缓解，但看病难的问题仍然未见曙光。人大常委会委员郑功成曾说：“我们医疗保险制度虽然叫统账结合，实际上社会统筹那一块才是我们的医疗保障制度。但它又把个人的保险划出去了，所以社会统筹部分就显得有限。只能解决大病、住院。像北京是板块式的，社会统筹支付住院费用，个人账户支付门诊费用，导致大家都不愿意看门诊，不花个人账户的钱，小病大病都最好找大医院，住院费用统筹基金支付。”

　　如此少的人要分担如此多的医疗资源，紧张和劳累是大医院医生们的共同话题。徐文参加工作十几年，几乎没有休假记录。赵守琴因为爱人孩子都在美国，至少每年要保证圣诞节的15天休假，这次去美国开会她本以为借机可以和家人团圆，但出事后她把家事推到了圣诞节。在同仁40岁以上主任级医生看来，生活枯燥紧张而又相似。“我们的生活是任何时间段，自己手上平均会有20到30个病人。”每个星期必须拿出2～3天接待门诊，每天上午都安排4～5个手术，其他时间还要发论文做研究开学术会议。能送到同仁去医治的，大多是疑难病症，因此医生们几乎常年生活在高度紧张的状态下。

　　李洁也是同仁医院的医生，和徐文是大学同学，她说：“我们院里的同学不少，可是一年也就见几次面。不当医生的还好，如果都是技术骨干，反而见不到面。”学医前几年还是追随导师的研究方向，到真正进入研究领域，至少要在美国或加拿大几个顶级医学院研究所学习过。同仁是教学医疗结合的大学式医院，医生除了8小时工作，出科研成果的时间完全得靠工作以外。“手术在那排着，学术项目一个接一个，徐文又是特别喜欢工作的人。”同仁医院的一位主任医师张晓君告诉本刊记者，人到中年的女医生，完全扑在工作上的心情，是她们彼此理解的基础。

　　另一位徐文的同事对本刊记者说：“基本科室主任、博导这一级，还不用说徐文这样的全国重点科室，随便问问谁在管孩子，谁在顾家庭，都是只能奔一头的。同仁是教学研带头单位，我们有教学任务的，而实际上我们承担的诊疗手术同样多。”这些80年代上医学院的人都有这样的经历。但他们又曾经面对相似的诱惑：“考一个行医执照，留在美国？我当时不知道该怎么选择，同样是治病救人。我去问一个牧师，他说：你做同样的事情，如果条件和环境更艰苦，那么你会得到更多。”张晓君说。

　　对医生这个职业来说，中国确实是一个特殊的地方，这里是有世界上最庞大的病源，也有最松散的行业管理，最可能获得医生的成就感和技术的磨砺，但也最可能遭遇无妄的伤害。一位专家告诉本刊记者：“国外的医生已经有非常成熟的行业协会和行业规则，一个医生可作为的界限是非常小，但遵从这些规则的医疗行为就将受到保护。中国则大不一样。中国在一项新医疗技术的应用和推广方面，并没有任何法律和制度上的限制，也没有具体专业的标准。心脏搭桥手术，甚至一个社区医院都可以做，没有一个行业共同体在确认行业规则和规范医师的行为。”

　　但没有限制也就意味着没有保护。“当医患纠纷发生时，通常是医生一个人在战斗。医生的行为难以得到来自行业共同体的确认和认同。”一位三甲医院的医务处处长对本刊记者说。虽然医院来往人流复杂，但按照国家规定，医院是事业单位，不算公共场所，因此警察都默认“在院外能上手，在院内不能上手”。这位医务处处长给本刊记者讲了一个例子。曾经院内发生患者情绪激动后动手的事情，警察来到现场却不作为。他们给院方的解释是：“这只是一个纠纷。如果患者告我，可能会让我脱警服的。”

　　好医生的标准

　　徐文似乎并没有受到日益恶化的医患关系的影响。赵守琴对本刊记者说：“她从没抱怨过现在医患矛盾多、纠纷很复杂之类的事情。”在一些对医生的评价网上，她的技术、态度、价格的评分都在80分以上。同仁医院医政处的记录上，徐文得到唯一一个投诉就是来自王宝洺。

　　“徐文的个性很单纯。”赵守琴对本刊记者说。和赵守琴偶尔一起去看电影、买衣服，就是最大消遣。“上次看的是《哈利·波特》。”“她的书几乎全是专业书，除了睡觉她永远在看专业资料，她已经完全沉浸在其中了，两耳不闻窗外事。其他的事情她永远说没时间。”赵守琴虽然觉得心疼她，但又觉得“她这么单纯做一个医生，也是挺幸福的事”。

　　在徐文的人生道路上，一直是单一的、顺利的。在首都医科大学从本科读到博士，2003年她在同仁得到北京市“优秀人才培养专项经费资助”，同年开始去美国匹兹堡大学、耶鲁和威斯康星进修嗓音医学及言语病理学。然后又回到同仁来工作。有病人写信说自己在家乡的医院碰到的医生“趾高气扬”，没想到来了北京，却碰到这么一个让人感到“温馨”的大夫，“几次去她都下班一个多小时了还在坐诊”。

　　大学同学也是同寝室的李洁说：“我们知道徐文来自知识分子家庭，但是又很朴实。学习上总觉得她像50年代的学者，极其认真，据说是家风。”徐文的教养让她对病人、同事和同学都几乎不流露多余、夸张的情感。“她永远专注于自己的小世界，论文、学术研究、分析报告，我们看材料太多经常一目十行，徐文总是在斟酌、修改，就是一个很短的发言稿，徐文都要一字一句地琢磨很长时间。”徐文的专业是嗓音，同仁以五官科为传统强项，徐文依然能脱颖而出。“我觉得只能用出类拔萃来形容，优秀都不算什么。”徐文对自我要求极高。赵守琴说，和她一起坐飞机，徐文永远抱着电脑，在起飞和落地不能开电脑的时间里，她就拿出打印好的文章来读。“有些人有晋升压力，但她没有，在这个年龄段里，她已经走到最前面了，医生的努力都是在点点滴滴的细节和每一个手术的钻研中体现的。在嗓音学领域，无论手术还是报告，除了我们的导师一级，国内她就是顶尖了。”

　　在医生的评价体系里，徐文几乎是个“完美的”医生。“我们这样的医院，这样的科室，要说有什么闲言碎语也不奇怪，可是从来都和徐文不沾边。我也相信医疗界有很多没有良心道德的人，但徐文和乱七八糟不沾边。她只知道学习，不然不会这么年轻就当上全国同领域顶尖的中青年专家。”“清白”是同事们对徐文的侧面评价，“任何不好的事里，都听不到她的名字”。徐文的单一路径，让她的同学只有“敬佩”。“她是医学院里学得最认真的，心思也只想做医生，从来没见过她和导师、官员、医药公司或什么人有意结交。”今年同仁医院几个高级别的奖项都给了徐文。“高水平的人这么多，就这么几个个人奖，医院会诊时医生们才互相有交往，我和她十几年同事，对于她得奖只听到了肯定的声音。”张晓君说。

　　追求医术精进的名医，却必须面对医患之间信任基础的崩塌，这对于单一只想着治疗的医生们成了难题。徐文一直没有和王宝洺正面沟通过，赵守琴认为，他们之间也没有可以沟通的界面。“我们要解决患者的病痛，但是心理上的隔阂真的不应该由我们来消除，顾不过来，又说不通。再碰上徐文这样柔和的性格，患者要求保留声带功能，徐文就给他保留。但徐文对他的癌症判断一直是比患者自己想象的要严重。2006年从8月到9月，术前活检从让患者去做，到做，拖了一个月。”一位从业30年的主任医师也告诉本刊记者：“美国有本医学小说叫《最终诊断》，真正最确切的诊断是在手术时，患者身体打开之后。在这之前，再高明的医生和仪器，都很难完全把握病毒的性状以及扩散程度。但医生在手术中不能擅自修改方案，现在医患矛盾这么突出，医生哪能说不经过患者同意就擅自去做呢？”■

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