主题：刑事诉讼法修改的得与失

　　主持人：何兵(中国政法大学法学院副院长、教授)

　　主讲嘉宾：刘国恩(国务院医改咨询委委员、北大光华管理学院经济学教授)

　　点评嘉宾：

　　朱恒鹏(中国社科院经济研究所研究员)

　　王建勋(中国政法大学副教授)

　　汪庆华(中国政法大学副教授)

　　李塬(前小天使基金办公室主任)

　　邱莉莉(天使妈妈发起人)

　　论坛要点：

    刘国恩：解决看病难应允许医生多点执业

    朱恒鹏：充分竞争的市场环境可解看病难看病贵

    王建勋：市场化可解决资源过分集中问题

    汪庆华：医疗服务要均等化

    邱莉莉：信息不对称老百姓没有发言权

    李塬：期待非营利性保险

    主持人：各位嘉宾、各位同学下午好，欢迎大家光临蓟门决策论坛第28期，蓟门决策论坛是我们和南方都市报、新浪网、县市瞭望杂志共同举办的一个论坛，今天研讨的课题的是“全民免费医疗？——我国医改的困境与出路”。为什么要研究这个问题？最近医疗这块问题比较多，尤其是前两天在黑龙江哈尔滨医科大杀人，前几天我在哈尔滨讲课，当时我问是什么问题，他们说没什么问题，就是报复杀人，很绝望，现在这个问题暴露得比较厉害。

　　今天的主讲嘉宾是国务院医改咨询委员会专家委员、北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩，大家欢迎！今天的主评嘉宾是中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏，第二位是中国政法大学法学院副教授王建勋博士。第三个点评嘉宾是北京大学的法律博士、哈佛大学的硕士汪庆华，掌声欢迎！第四位点评嘉宾是前小天使基金办公室主任，对于小天使基金有些人可能不了解，但特别不容易，是红十字会创造的第一个救助白血病的基金，他们在我们第一线上奋斗，我们向他表示感谢。还有一位点评嘉宾是邱莉莉，是天使妈妈的发起人，主要是儿童大病医疗救助，是紧急医疗救助。

　　中国的医疗现状。看病难，总体卫生资源不足，第二资源配置不合理，主要配置在城市中的大医院，贵在哪里？第一，个人负担比例过高，在国外有过经验的人，国外看病不花钱，而我们到医院去看病首先把口袋看紧，不知道要花多少钱。第三，是药品审批、生产、流通混乱。第四是医疗保险覆盖面小。大医院不爱理，小医院理不爱。37%的患者去三甲医院，22%的患者认为等待看病时间太长，25%的患者认为流程太复杂，而98%的医生都急诊过不需要看的小病，医生累得要死，30%的医生每天要看50个病人，这很恐怖。50%的医生需要管理20名以上的病人。

　　2008年人均日诊疗人次是5.7人次，大医院的床位找不到，社区医院的床位是闲着的。中国就诊的人数逐年增加，为什么？因为生活环境极其恶劣。

　　调查显示，更多的患者宁愿顶着挂号难看病难检查难的三座大山，也要去三甲大医院。而98%的三级医院医生也在发愁，因为他们每天接诊的都是可以在下一级医院或地方医院解决的小病。对比世界顶尖的美国梅奥诊所与北京某三甲医院的两组数字就可以看出，我们的三甲医院多么“受欢迎”，我们的三甲医院医生多么“被关注”。美国梅奥诊所有1302张床位，医师和研究人员1969名，年手术量29,883，年急诊人次79,542。北京某三甲医院拥有1200张床位，医师和研究人员800名，年手术量40,000，年急诊人次220,000。中国的病人很容易对付，进去跟医生说“我头疼”，医生说“要什么药？”，患者要什么药医生就给什么药。

　　医患矛盾尖锐——哈医大血案。2012年3月23日16时30分左右，一名男子突然闯入哈医大医生办公室，抡起手中的刀，疯狂砍向正在埋头工作的医务人员和实习学生，大家躲避不及，一名实习学生颈部鲜血喷涌。”犯罪嫌疑人李某某行凶后，又向自己身体捅了三刀，并逃至哈医大一院门诊部的急诊室包扎伤口，当场被接到报警而来的警察抓获。而在某网转载的此事件新闻报道后面，竟然有4915人次在网站设置的“读完这篇文章后，您心情如何”的投票中选择了“高兴”。而选择”愤怒””难过”仅为2623和567人次。人们的愤怒已经不分对象了。

　　在体制层面，中国卫生主管部门目前既是公立医院的行政监督者，又是公立医院的资产管理者以及公立医院的经营者。公立医院缺乏自主经营的决策权，医生依附于医院，不利于实现社会医疗资源的有效利用。

　　从所有者角度看，公立医院法人治理制度的缺位难以保证医疗资源的有效利用；从经营者角度看，由于责、权、利不统一，难以发挥公立医院院长的经营管理才能；从医护人员角度看，非市场化的薪酬体系难以体现技术和服务价值；从社会角度看，医疗资源处于垄断，不能向社会其他医疗机构释放。

　　国外的医疗制度。看北欧斯堪的纳维亚模式，主要的医疗靠国家保障，我去过那些国家基本上是看病不要钱，不要担心看病，人们没有恐惧，我经常说中国人经常攒钱，因为是对财富的爱好，二是害怕，害怕拉无所依，他们形成了一种新的恐惧，很无奈。在那些国家政府、雇主和个人共同为社会保障买单。

　　英国模式，德国模式、美国模式，因为时间关系我不一一讲。中国医疗改革初始阶段(2009—2011)，2009年4月，我国启动新一轮医改，核心理念是把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，改革推进原则是“保基本、强基层、建机制”。因此，前三年，医改主要在基层展开，以基本药物制度实施为突破口，基层医疗卫生机构实行了综合改革，破除了以药补医机制，初步扭转了基层服务机构的逐利行为。北京大学中国经济研究中心教授李玲对医改首三年的工作表示肯定，但也表示医改至今主要还是在县级以下的基层进行，县级以上的医院则只是试点，还未真正着手破除“以药养医”的旧制度。

　　下面有请主讲嘉宾刘国恩教授。

    刘国恩：谢谢政法大学蓟门决策论坛以及媒体共同发起的论坛工作，也感谢何兵教授刚刚给大家做的一个关于中国医疗体制改革和国际医疗体系的背景内容，我想对下面的讨论很有帮助，因为时间很紧，有前面的概要介绍很重要。

　　医生是事故争议高发行业

　　刚刚何教授也提到前不久发生在哈尔滨医科大病人伤害医务人员的恶性事件，我认为，首先大家应该比较客观的、冷静的思考一下医疗卫生这个行业的以及特殊的属性，和其它行业比较的话，医疗卫生应该具有一个高度的出现事故和争议的一个行业，为什么？在我们一个社会里，一般会看到大街上三种情况下车子才响起了警报器：一种警车与匪徒斗争，一种是消防车给火在斗争，一个是救护车在抢救生命。只有救护车的结果会有争议。

　　还有一点，医生在救治病人时，面临病人群体和我们非医疗的产品和社会性服务有一个特别大的不同，比如说酒店服务、旅游服务、金融服务等，我们面对的人群基本上都是正常或者具有正常功能的人群，而只有医生行业面临的人群要么是身体上不正常，要么是心理不正常，都是非正常状态下的人。当一个人处非正常状态时，判断、逻辑、沟通都有障碍，这是我们有时候不讲道理时，表现自己不高兴时“你有病，怎么不讲道理”，都是这样来比喻的，面对的人群处于这样的状态，所以我们看哈医大事情时要看医疗行业，是一个高发事故和争议的行业。那怎么减少事故和争议？

　　病人到医院闹，一种是疾病很严重导致经济上的负担非常重，不堪负重没有办法支撑生活，一种是有钱但病治不好。国家“十二五”规划是怎么来进行安排的？是否有助于这两个方面的问题的解决？

　　世界上没有真正的免费医疗

　　“十二五”医改规划对减轻老百姓的经济负担相关措施安排，即“医疗服务买单问题”。关于免费医疗这四个字，我想给大家做一个解释。从经济学角度理解我可以告诉大家没有免费医疗，世界上找不到一个地方有免费的医疗，因为医疗必须耗资源，资源必须有人来买单，这个买单资源的来源不一样、地点不一样而已，而非免费。全世界很多种医疗保证里面有几大类，一类是国家医疗体系，比如英国，英国是基于税收的医疗服务体系，既然是基于税收，人们都已经交税，在生病之前所有人纳税了，之后生病，公共财政拨款下来，通过国有医院进行，让老百姓使用这个服务，这个是否免费？只是在就诊时不要再交钱，只是这个钱在前面已经交过了。

　　另外一大类医疗保障体系是基于付费的国民基本医疗保险体系，不是从基本的税收拿钱而来，而是公共财政、雇主以及个人共同在每一年的某一个时期缴纳保费，参加医疗保险，有了保险去看病时，保险买大头，自己交小头，在使用这个服务时也有一定的约束，要么有自费部分、要么有自付部分。这都不是免费的，只是这两种出资形式不同，一种国家通过税收把钱投在公立医院，另外一种是通过保险减轻自己的负担。

　　中国目前采取的是后者，公共财政不足和个人多方参与缴费的全民医疗保险制度，这个制度从06年到现在运行得非常好，现在我们已经超过了90%的百姓被三大医疗保险覆盖：一个是城镇职工和雇主共同缴纳的保费，建立了城镇职工基本医疗保险，大概涵盖了2亿职工。另外很多人群没有正式的固定工作，或者大单位没有买，大部分在农村，另外一部分在城镇里一般的非就业居民，流动人口，自由职业者等，对此国家安排了两大制度，一是对农民，财政给每一个农民缴纳的人均120块人民币，个人缴纳30—40左右，“十二五”规划想加大医改的力度，大概在“十二五”规划末期会把保费提高3倍，2015年城均保会达到了费用的75%，个人只要付25%的费用，这在很大程度上可以减少病人的经济负担。城镇居民医疗保险也是同样的办法。

　　德国的医疗保障体系也是基于中国这样的付费的医疗保险体系，是按照疾病的基金来建立的，保费来自于雇主和个人，我刚刚介绍了中国是工资的10%，他们是工资的15%，个人交7.5%，雇主交7.5%，这样他们比我们多5个百分点，所以他们保障范围比较我们宽。

　　解决看病难应允许医生多点执业

　　一个人在医院里无助、无望，不仅仅是没有钱，有钱，但就认为没有治好，或者根本没有给我太多的关注与关心，也可能不满意、失控、失态，那已经不是经济负担的问题，因为疾病负担造成了很大精神压力，这也是一个疾病负担。目前医疗体制相关的安排是，在使得医疗服务机构在提供服务的过程当中尽可能能够使我们医疗服务的质量提高，医院和医生有更好的条件，更好的时间，与病人可以沟通，技术是一个方面，但如果有时间，有条件，还可以和病人有一个温馨的沟通，这可以减少心理上的负担，百姓需要你和他沟通。

　　今天一个病人到协和医院，我们假定这个病人排除了经济负担问题，现在就是一个很重的病，他有钱，在那儿好不容易挂上一个号码，如果一个医生早上看50个病人，医生给他两、三分钟，旁边围了一堆人，这怎么感受到是医生跟我交流呢？在中国谈沟通一是没有时间，也没有办公条件，所以病人怀疑你。

　　针对这个问题，我们“十二五”医改规划是如何相应安排的，可能在哪些方面有所突破？中国政府要想在2015年让医生有更多的时间，并且有比较好的条件给病人再提供医疗技术服务的同时还可以做一个温馨的沟通，那中国有什么本事在2015年之前盖十几个大医院出来？我们可以加大力度建个两三家，这可能还要通过社会力量的融资来加强，如果以总量上的增长完成那两方面的要求是不可能的，那怎么办？

　　不是完全没有希望，希望还是有的，你到协和去，随机抽取当天挂号的十人，协和的大夫告诉我，至少5—6个人拿着专家号的病人不需要到协和去看的，理论上完全可以在县级医院看，但他不知道，或者他知道但不信任基层医院，要么是不相信社区的条件，要么是自己认为疾病比较严重，他自己的判断不是很明确，我们知道的一个客观事实是：至少50%的病人是可以通过合理分流到社区、基层，这个分流的结果就给我们带来了希望，如果把这50%的病人能够分到基层中，那边的床位至少可以松一大块。第二，在大医院里出问题的病人一般是重症病人，没希望了，才拼命要命，病轻的人不会走极端的路，重症病人在大医院，轻度病人在社区。这在很大程度上会解决我们刚刚面临的问题。

　　那如何实现分流？这是“十二五”谈的一个非常重要的地方：第一，国家政府这只手要加强得基层医疗和服务机构、人员队伍的建设，只有当基层医疗服务的条件和基层医疗的人员队伍能够壮大充实，老百姓才可能逐渐恢复或者建立在社区看病的信心。国务院希望在2015年达到90%以上的在县级周边看病的病人维持在县医院区域内，这个数字可能有点过高，不管怎么样这是它的一个初衷。

　　政府有没有能力把基层医院建设好？我认为有两个方面：如果是硬件建设我感觉没有太大问题。软件方面，即人，我心里没底了，让医学院校加大招生的力度，这个招生最短五年才能出第一批，得要2—3年才是医师，靠毕业生改造中国医学院校问题是一个长期任务，要使这个队伍怎么发展壮大？

　　那只剩下一条路，即目前已经在大医院里看病的优质医生队伍能够在不放弃他们现有大医院工作状态条件下，能够容许他们在社区以他们的品牌，以他们的旗帜为标杆，建立他们自己的多点执业的队伍，深跟到社区，不是说他自己跑到社区，而是以他们为中心、基础、旗帜建立他们自己开业的临床诊所社区，这样既留住了大量医学院校的学生，同时为大医院工作的医生提供很多比以前好很多体面生活的经济上的回报。同时会带动一大批在社区服务的队伍，最大受益者是社区的百姓，如果社区百姓看到有大医院的专家、名医为品牌建立的社区临床诊所，而不是现在破烂不堪的社区服务中心，大多数连中专都没有毕业，你敢进去？

　　中国过去把270万医生从来没有把他们当成社会人，他们是计划经济下的单位人，属于单位的财产，中国很多医院的院长说给他培养了很多年，才弄得这么有名，凭什么走？怎么能谈自己医院的财产？还是“人民医院”。如果容许医生多点执业会在很大程度带动一批由于他们引导的临床诊所，严重的病人在送到301、协和、大医院去救治。这是“十二五”规划关于医疗服务条件如何改善的一个重点。这个重点是我们在“十二五”里谈的公立医院改革的核心内容，我个人认为有效的推进医生多点执业，应该成为未来公立医院改革的核心，如果不是最关键，至少是非常关键之一的内容，如果没有270万的医生，把单位人变成社会人，哪儿去找医生，找有质量的医生分布在社区？短期内不可能出现，我想让50%大医院轻镇病人分流出去是一个空话，所以我认为在这点上，再怎么强调公立医院的医生容许多点执业都不过分。

　　如果以专家的名义为旗帜建立临床团队，这样会使医学院学生流失会减少，我去过协和做过一次演讲“你们有多少人毕业了要从医？要从医的学生现在举手？”在场当时有100多个学生，举手的人不到1/3，我问其中一个同学为什么不举手？他说我从协和毕业，如果想学到很好的医术和得到很好的平台，我希望在大医院里去工作，而这些医院目前是编制管制着他们发展，要进这些医院非常难。我说可以去社区。他说我为什么去社区？条件那么差，第二病人不到社区，与其这样，还不如去卖药。如何留住他们？一是让公立医院开更多的口子，取消编制。第二，医学院的学生毕业时也在想如果我不能到大医院去，至少要得到一个好的收入，去社区也就一千块，在这样的情况下只有一条路，只有流失掉。

　　在一些讨论会过程中，我发现对民营行业比较熟悉的人，对多点执业的理解都是有距离的，都没有完全认识到医生多点执业的深刻重要意义。今天给我的时间20多分钟，我不敢展开了，因为涉及到怎么参加医疗事业的发展，可以讲很久，但我没有时间讲，今天何教授在那儿，我先讲到这儿。

　　谢谢。

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