我国是一个农业大国，农村人口占我国总人口的80%，解决好农民的健康保障问题，提高农民的健康水平，对发展农村经济、维护社会稳定具有极其重要的意义。我国党和政府历年都重视农民健康问题，六、七十年代就曾提出把卫生工作重点放到农村去。党的十四届三中全会作出的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中指出，要建立多层次的社会保障制度，为城乡居民提供同我国国情相适应的社会保障，促进社会稳定和经济发展；并把它看成是构成社会主义市场经济体制框架的一个主要环节。《决定》还指出：城乡居民的社会保障办法要有新旧区别；提倡社会互助；发展和完善农村合作医疗制度。1997年1月15日《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中再次明确提出：农村卫生关系到保护农民健康和振兴农村经济的大局，各级党委和政府要高度重视，采取有力措施，切实予以加强，积极稳妥地发展和完善合作医疗制度。

　　具有大城市、小郊区特点的农民人数只占全市总人口26%的北京市，自七十年代推行农村合作医疗制度，历时已经30多年。中国农工民主党北京市委员会长期关注北京市的农民健康保障问题与合作医疗制度推行的情况。1995年和1996年连续两次对北京市农村合作医疗情况进行调研，并就其中的问题，以党派提案形式向市委、市政府建言献策。

　　目前有关区县进行的合作医疗改革试点引起了社会各界的广泛关注，也引起了中国农工民主党北京市委员会的注意。本着学习和落实“三个代表”的重要思想，本着关注全国最大的弱势群体--农民的最基本的权利--健康权利，农工党北京市委组织农民医保问题调研组进行了广泛调研。于2002年4月至9月先后走访了北京市卫生局及大兴区、房山区、平谷区、密云县、延庆县等5个区县的卫生局，13个卫生院和社区卫生服务站、村卫生室，召开了市、区级卫生主管领导、基层卫生机构人员、农民等不同层次的座谈会，对我市农村合作医疗制度的现状、变革及部分区县的改革试点都作了了解，从三个方面加以总结汇报：

　　一、我市农村合作医疗的演变和现状

　　1.农村合作医疗的作用与历史功绩

　　我市农村合作医疗起步于20世纪60年代，此后合作医疗在全市迅速发展，70年代末期在本市覆盖到99%的生产大队。

　　合作医疗是农村居民依靠集体的力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种医疗保障制度，合作医疗基金由参加合作医疗的个人和集体共同筹集，并按规定的管理办法和制度，以一定比例补偿农民的医疗费用支出，减轻农民因病造成的经济负担。历史的实践证明合作医疗制度在相当长的时期内保障农民获得了基本合理的卫生服务，充分体现了群众依靠自己和集体的力量，发扬互助精神，抵御疾病、避免因病致贫，在一定程度上保障农村居民获得健康这一平等权力的实现。应当说合作医疗对于保障农民健康，功不可没。

　　原世界卫生组织干事马勒博士于1974年考察了中国农村卫生工作，十分赞赏地肯定了中国农村卫生工作着眼于大多数人，把医疗卫生工作的重点放在农村，实行“预防为主、防治结合”的方针，并认为中国的经验可以为大多数发展中国家所借鉴。在考察之后世界卫生组织进一步提出了四条原则：健康是一项基本人权，每个人都有权享受卫生保障；应该平等地分配卫生资源；卫生事业是社会发展的一个基本组成部分，健康可以促进经济发展，经济发展可以保护健康；个人和社区都有参与卫生保健的权利与义务。

　　1978年9月，世界卫生组织与联合国儿童基金会在苏联阿拉木图召开了国际初级保健会议，把这些原则写进了著名的《阿拉木图宣言》。

　　2.我市农村合作医疗三次反复，运转艰难

　　合作医疗制度有三大基石：(1)村集体经济；(2)村卫生室；(3)赤脚医生。进入80年代以后，随着农村经济体制改革，农村经济模式由以集体经济为主逐渐演变为以个体经济为主，多数村集体经济增长不足甚至削弱，原由村集体经济出资兴办、管理、维持运营的村卫生室，逐渐变为个体诊所，赤脚医生由集体聘用演变为个体开业医。多数合作医疗制度筹资也逐渐由以集体经济筹资为主转变为以个人筹资为主。在80年代末，合作医疗制度纷纷解体，到1989年，仍然实行合作医疗制度的行政村不足5%。

　　1989年以后，在全市实施初级卫生保健，再次推行农村合作医疗制度，覆盖率回升至60%左右。到我们1995年和1996年调查时，由于农民减负等因素的影响，合作医疗再度滑至谷底。按市卫生局统计资料，1996年覆盖率仅为5.46%。

　　1997年1月15日下发的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中再次明确提出：农村卫生关系到保护农民健康和振兴农村经济的大局，各级党委和政府要高度重视，采取有力措施，切实予以加强。积极稳妥地发展和完善合作医疗制度。1997年北京市为在农村地区更好地实行“农村合作医疗制度”，出台了市、区(县)、乡三级政府每年为农民合作医疗每人出资1、2、3元的政策，县(区)、乡(镇)两级政府和村委会、医疗机构都做了大量宣传工作，市卫生局的统计资料显示，1999年我市各种形式的合作医疗以村为单位覆盖率曾达到90%以上，以乡为单位覆盖率曾达到100%。但终因现行合作医疗赖以生存的基础发生了极大的变革，难以为继，实际效果并不佳。我们今年走访发现，北京市的合作医疗实际覆盖率不足10%,还主要集中在经济比较发达的地区,多数是由村集体代农民交费才勉强维持，否则覆盖率还要低。在比较偏远的山区县，合作医疗早已停办。有的地区基层卫生干部告诉我们，明年将不再向农民收取合作医疗费，因为解决不了医疗费报销，上门向农民收费太难。

　　2001年世界银行、世界卫生组织联合对各国卫生保健状况进行了一次评价，我国排名在140多位，主要原因是我国卫生资源没有合理利用，占总人口80%的农民没有任何医疗卫生保障。2001年市卫生局对顺义、延庆等三个郊区县农民医疗消费做抽样调查，人均年收入为2887.4元，人均年自费医疗开支为821.4元，占人均年收入的28.4%，其中顺义最低为25.1%，延庆最高为33.5%。这种保小不保大，合医不合药的合作医疗，使农民医疗费自付比例达到97.8%，足以说明合作医疗无助于解决农民的医疗负担，难怪农民没有积极性。再如调查中得知，房山区2.8万公费医疗人员，每年政府花费4000万医疗费，人均每年1428元。而市区两级政府每年为农民合作医疗每人出资才3元。城乡差别，工农差别是476∶1，农民的医疗保障无从谈起。

　　3.农村基层卫生机构设施装备落后，人才短缺，难以承担农民医疗保障载体的重任。

　　调查走访的十三个乡镇卫生院和社区卫生服务站后，我们深感城乡之间医疗卫生资源配置差距巨大。卫生院设施装备较差的约占一半以上。而且基层医卫人员学历水平、专业技术水平普遍偏低。市卫生局公布的统计数字是：现有乡村医生5000多人，中专学历的占60-70%(非正规学习毕业)。我们走访的单位，中专学历的人数比例还要大，而且不少是从当年的赤脚医生转过来的，年龄多在50岁上下，接班的年轻人基本留不住。这样的现状使农民对乡镇卫生院和社区卫生服务站缺乏信任，加之现在交通比过去方便，有病到县级和市级医院并不难。因而乡镇卫生院门前冷落，难以为继，不少是负债经营，无法发挥合作医疗载体的作用。

　　二、农村合作医疗的问题与分析

　　1、合作医疗制度赖以存在的基础发生巨大变革是合作医疗制度推行困难和多次反复的重要因素。

　　随着农村经济体制改革的进行，农村经济已由集体经济为主转变为个体经济为主，村集体不再拥有卫生室，也不再聘用赤脚医生，合作医疗筹资也由以集体筹资为主转变为以个人筹资为主，合作医疗制度的三大基石与经济改革之前传统合作医疗时期相比，都发生了变化。同时医疗费用上升，农民经济负担加重，都使现行的合作医疗发挥的保障作用远远低于早期传统合作医疗。在合作医疗滑坡时，政府并未认真研究新形势下农村经济改革带来新情况、新问题，总是照方抓药仍旧推行与农村现状不相适应的合作医疗。因此，调动不了农民参保的积极性，必然继续滑坡，以至多次反复。

　　2、合作医疗制度性质不明确，管理体制不合理，对合作医疗正常运行造成不利影响。

　　早期的合作医疗是以农民自筹为主的民间自我保障基金，政府并未有资金投入。既然是民间自我保障基金，就应该到民政局进行社团登记，由社团自我管理，但实际上并没有实行法人社团登记。1997年以后，各级政府对合作医疗有了低水平的投入，使合作医疗具有了社会保障的含义。但资金的管理却归卫生部门，在乡镇就由卫生院直接管，形成乡办乡管或村办村管的体制。但政府的低投入和现行管理体制造成合作医疗性质不明确。给合作医疗的正常运行造成不利影响。

　　(1)具有社会保障性质的合作医疗实际上应由三方组成：患者、医院、资金管理者，现在资金管理者就是医院。发生费用活动在患者与医院之间，而二者都不太关心价格问题，有可能出现过度消费或者几个人共同使用一个医疗本的现象，造成资金浪费。

　　(2)合作医疗资金并未收缴到一个县或区，更不用说全市。这些乡镇卫生院管理的资金都不是大数目，据我们调查，多则十几万元，少则几万元(见附件)，不具备抗风险能力，更无可能进行投资收益的保值增值运作。因此无力对农民抵御大病风险发挥作用。

　　(3)各区、县因没有专门的资金管理机构，而由各卫生院自行管理，资金管理缺乏透明度和监督，使农民产生不信任感，合作医疗资金一旦花超了，又让各医疗单位自己负责解决。本来卫生院就不景气，再背个包袱，日子就更困难了。致使医患双方都没有积极性，合作医疗运转自然很艰难。

　　3、筹资总水平偏低，政府筹资过低，导致保障程度过低，影响农民入保积极性。

　　合作医疗平均筹资水平在30-40元左右，每人每年报付最高限额在1000-5000之间，个别地区最高也就达到10000元。我们调查所到之处，筹资水平只有十几元，报付水平就更低了。农民现在生活水平已普遍提高，1000元以内的医药费用对农民的生活还不会造成严重影响，怕的是万元以上的医药费用，一、二万元就会使农民背上沉重负担，3-5年缓不过来。2-3万元有可能使一个家庭破产，或者有病不治了。

　　另外，根据北京市公布的数字，农民平均人年均医药费用在300元，若按平均报付率40%计算，尚需120元左右，筹资30-40元，显然达不到这种报付水平。只有变通报付办法，要么降低报销比例，要么对报销加以限制，致使合作医疗报销解决不了实际问题。

　　现行合作医疗制度中，市、区、镇三级政府每年为每位农民分别负担1元、2元、3元，三级政府总共出资6元，占筹资的20%左右，这种筹资总额与比例不仅解决不了农民医疗保障的问题，反而引起农民的误解，认为是政府变法在收农民的钱，严重地影响了农民入保积极性。

　　4、资金使用设计缺陷和使用方式偏差，影响了资金的使用效能。

　　(1)实行合作医疗制度的理论基础是“互助共济”，是多数人入保，帮助少数需要帮助的人。设计中第一个缺陷是没有考虑到：入保是自愿的，每个人入保前都要考虑到自己发生重病风险而因入保受益的机率，合适才会入保。第二个缺陷是没有考虑到农民的经济状况及自我保健意识对入保的影响。多数农民只讲得实惠，没有风险防范意识，更没有自我保健意识。青壮年偶尔感冒发烧不算病，慢性病、大病又很少发生，一年到头很少看病花钱，所以青壮年不入。那些患慢性病的病人，老年人愿意入保，因为他们是主要的合作医疗需求群体。这样就无法实现多数人帮助少数人，互助共济的目的，合作医疗的入不敷出也就不足为奇了。

　　(2)合作医疗制度也属于保险的一种类型，保险制度设计应该说是一项比较复杂的技术性工作，应该由保险行业的专家和精算师做专业化设计，但现时的合作医疗资金使用多数都是卫生、财政、社保等部门相关行政人员设计，缺乏科学性、严谨性，难免出现设计粗糙，风险估算不足等弊端，为运行、管理带来困难。

　　(3)合作医疗制度报销门槛太低，只要发生费用就按比例报销，以致于常见病、多见病，危害轻的病，如感冒、发烧等，发生费用就报了，等到一旦有了大病，反而没钱可报。据有关部门公布的统计资料显示，2000年全国平均每人次门诊费用是85.8元，平均每个出院人次住院费用是3083.7元，分别比90年代初增长8.5倍和7.7倍。因此使有限的资金以撒“芝麻盐”的方式花掉了，没有把有限的资金集中起来去解决那些危害大、能给农民造成经济负担重，甚至因病致贫、因病返贫的大病，解决真正需要解决的问题，影响了资金效能。

　　5、农民现有的文化意识对入保的积极性产生不利影响。

　　广大农民由于受教育不足以及经济条件的限制，一般小病小灾不在意，根本不看病，更不用说自我保健了。前述原因造成的青壮年多不入保，慢性病患者及老人才积极入保的不良入保结构影响了资金的良性运转，个别有迷信思想的农民，即使村集体为其出钱，让他入保，他也不入，还认为这是别人

　　“诅咒”自己。也有个别农民存在着小农意识，出于各种考虑入保后，又生怕亏了，生病花钱就报，想方设法就把钱报回来。抢着报销现象，致使不足的合作医疗资金很快用完，造成晚来报销的人没钱可报，又加重了农民觉得自己吃亏的心理，形成恶性循环，增加了资金运转难度。

　　三、对策与建议

　　调研中调研组高兴地得知国务院召开了全国农村卫生工作会议,以及北京市委市政府指示市体改办、市卫生局等单位牵头，正研究农民的医疗保障问题，并在大兴、顺义等几个区县做了试点工作。我们走访了这几个区县，了解了试点工作情况、结合对这几个试点单位和其他区县合作医疗现状的调研，认真分析了我市农民合作医疗制度三起三落中的经验教训，当前农村经济体制、生产方式、农民生活和工作状态变化带来的新情况、新问题，以十六大精神，积极探讨我市农民医疗保障制度的新模式、新对策。具体建议如下。

　　1、逐步将农民医疗保障问题纳入我市城乡统一的社会保障体系

　　2001年5月以来，党中央、国务院曾多次用文件或在政府工作报告、中央主要工作会议上发布关于解决农民基本卫生医疗问题的政策指示，核心是探索实现区域性大病统筹，积极实行多种形式的农民医疗保障制度，帮助农民抵御个人和家庭难以承担的大病风险。十六大报告中明确提出“建立健全同经济发展水平相适应的社会保障体系，是社会稳定和国家长治久安的重要保证。……有条件的地方，探索建立农村养老、医疗保险和最低生活保障制度”。这为我们突破在农村多次推行并不成功的合作医疗模式指明了方向，即提高筹资水平，加大政府支持力度，分步实施，将农民医保纳入社会保障体系，最终目标是建成覆盖全社会所有劳动者的社会医疗保险体系。社会各界许多专家和有识之士呼吁，基本医疗保障不应该忘记农民。十六大报告在论及全面建设小康社会目标时要求逐步扭转工农差别、城乡差别和地区差别扩大的趋势。从基本医疗保障体制角度看，尽管短期内不可能使城乡医疗保障制度完全统一，城乡之间医疗保障范围和水平的差距也将长期存在，但政府必须负担起保证农民健康的责任，并采取切实措施来逐步缩小差距。实行农民医疗保障制度需解决以下四个主要问题。

　　(1)实行“政府主导，农民自愿参加，集体经济支持”的原则。政府主导，也就是政府出资要占大头，一是体现政府确实要下大气力解决农民医疗保障的决心，让农民感到农民医疗保障确实是政府为广大农民办的一件实事、好事，积极响应，积极入保。二是体现政府公共财政二次分配的公平性，让农民作为纳税人，享受到健康保障这一基本权利。

　　按社会保险理念，农民个人需要缴纳一定费用。一则是培养农民互助共济思想道德意识，培养自我保障意识以及风险防范意识；二则是制约农民的医疗消费，防止由于建立保障而带来的过度消费。

　　(2)实行以建立大病风险防范机制为主的原则。重点在于防大病，提高保障水平。用于农民发生大额医药费用时给予切实的帮助，确能解决一定问题。防止“因病致贫、因病返贫”，解决农民最担心的问题，也是最需要解决的问题。

　　考虑到农村具体情况及农民的认识水平，住院病人毕竟还是少数(约占农民的3.7%左右)，还可考虑报付一部分门诊的医药费用，以增加对农民入保的吸引力。

　　(3)提高筹资总额，合理确定各级政府和农民个人出资比例。尽管我国目前的基本医疗保障水平只能是“低水平、广覆盖”的原则，但我市、区(县)、乡三级政府对现在的农民合作医疗出资1、2、3元的水平远不够解决农民大病负担问题。从此次调查了解的各级政府和农民实际财政、经济状况出发，本着既能为农民解决大病医疗费用，又不造成各级政府过重负担的原则，建议总筹资额每人每年90-120元为宜。建议三级政府的出资比例可以是1：1：1或1：2：1，三级政府出资占筹资总额的60%左右，农民个人出资在40%左右为宜。我市农业人口约为350万，考虑两三年内参保人数不会达到100%，因而各级政府为每位农民出资20元左右是完全可以承受的。据我们从市卫生局获悉，广东省政府决定在2002-2006年间拿出3.5亿元省级专项资金用于支持建立农民医疗保障制度。这与我们建议的市政府出资水平相当。

　　(4)农民大病医保应以区县为单位实行统筹。按保险的大数法则，现时的乡办乡管或村办村管的合作医疗，仅从人数多少角度考虑，也不可能起到互助共济的作用。2001年5月国务院发布的五部委《关于农村卫生政策与发展的指导意见》中就提出“有条件的地区提倡以县(市)为单位实行大病统筹”。北京的经济发展水平和农村人口数量，是完全有条件实行国家的指导意见的。

　　2、理顺农民医疗保障的管理体制，建立相应管理机构。

　　从实行农民基本医疗保障制度的要求出发，一是制度本身尽管与城镇职工的医保有程度和类型上的区别，但本质是相同的，因而应将农民医疗保险纳入我市负责社会保障事务管理的职能部门统一管理。既便于专职部门今后从宏观上统一研究社会保障事务的共性和个性问题，又无须新设机构，符合精简高效的办事原则。二是建议实行的农民基本医疗保险从资金、参保人数等方面都将比现有的乡村级合作医疗大得多，而且是大病统筹，宜以区县为单位进行管理。现行合作医疗管理体制无法适应社会保障事务的专业化、社会化管理要求。三是建立农民医疗保障不应是卫生部门的一项日常行政行为，而是政府为民办实事、办好事的民心工程，工作面广、工作难度大，因此要动员农民入保，必须由市、区(县)两级政府，乡镇政府及村委会共同努力才能做得好，入保率才有保证。

　　农民医保资金的管理在每个区县都是涉及几十万人的大事，鉴于农村居住的分散性等原因，各乡镇政府是否需要相应的机构来协助区县政府管理此项事务，把此项利国利民的事做好、做细，保证基金良性运转，更长久地为大多数农民服务。可经试点取得经验后才再决定。

　　3、建议对农民医疗保险制度及资金管理进行科学设计，防范运行风险。

　　我们深知各级政府都十分关心农民健康问题，也正在考虑为农民建立医疗保障，但可能对突破原有合作医疗模式建立医疗保障的运行结果和需要出资多少可以解决基本问题尚未有十分把握，担心成为一个大包袱。建议请熟悉社会医疗保险事务的专家、精算师等专业技术人员，在对医疗费用、疾病发生概率、参保人数、统筹水平等问题获得大量调查数据后，对农民实行大病统筹医保的筹资水平、参保人数、付保能力、统筹基金收支平衡、医疗费用制约机制等各项具体制度进行科学化、严谨化、专业化设计。将运行风险降至最低。这必然增强政府的信心，增加成功的希望。

　　4、建议政府加强对农民医疗保障问题的理论与实践的研究

　　建立包括医疗保险在内的有关农民的各项社会保障制度是一项符合十六大报告全面建设小康社会奋斗目标的民心工程，也是一项复杂的系统工程。按照十六大报告的精神，农村富余劳动力向非农产业和城镇转移是必然趋势，城镇人口的比重要有较大幅度提高。面对现时大量存在的农民工和今后农民身份逐渐变化的状况，刘淇市长在政府工作报告中提出加速北京城市化进程的精神以及十六大报告提出“消除不利于城镇化发展的体制和政策障碍”的要求，从理论上、实践上深入研究农民医疗保障及其他社会保障问题更显示出必然性和迫切性。在有关部门和研究单位设立专门的研究班子，将有助于政府在这一问题上科学决策和民主决策。

　　5、大力加强农村社区卫生服务，加速农村社区医生队伍建设，为农民医保建立可靠载体。

　　如前所述，随着农村经济改革，传统合作医疗的三大基石都已削弱或消失，原先建立的农村卫生防病三级网络的网底多数已破，失去保障农民健康的作用。根据农村医疗机构的现状，建议由...

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