关于对北京市城乡统筹发展中医疗问题的几点建议

　　提案人：农工市委

　　中国共产党北京市委员会、北京市人民政府根据十六大提出的“全面建设小康社会”的奋斗目标，按照“科学发展观”和“五个统筹”的发展要求，为实现“新北京、新奥运”的战略构想，刘淇书记强调“必须按照科学发展观的要求，抓住城乡统筹发展这一关键”，决心打破传统的城乡“二元”结构，促进城乡一体化发展，找准阻碍我市城乡统筹协调发

展的关键问题。目前，有诸多问题阻碍北京城乡统筹协调发展，其中医疗问题尤为凸显。

　　一、存在的问题

　　(一)从数字反差，看我国卫生事业发展的不平衡、不协调

　　1、我国长期卫生工作取得的成绩为世界赞叹。我们仅用2%的世界卫生资源，解决了全球20%人口的基本医疗与保健问题。

　　2、我们在卫生公平性方面受到了指责。2000年，WHO关于《争取一个更为优良的卫生体系》的报告，对全世界191个国家卫生体系进行公平性排名，中国仅排在第144位。

　　(二)从“城乡统筹”的角度看我市城乡医疗卫生存在的差异

　　1、从卫生需求看： 2002年，北京市为建立新型农村合作医疗制度，对全市农民1999—2001年度年人均医药费用支出情况进行调查，农民平均每年医药费用297元；城市职工医疗保险年人均同期医药费用1976元。二者相差6.5倍。

　　2、从基本医疗的保障水平看： 2003年，北京市新型农村合作医疗由政府、村集体经济、农民三方筹资总额1.5亿元,大病统筹覆盖191万农民;城市职工医疗保险筹资总额44亿元,大病统筹覆盖却不足300万人。

　　3、从卫生资源可及性看： 城乡卫生资源分布(人、财、物)城乡差异大，目前，城市以街道为单位卫生服务网络覆盖率达到90%以上，居民步行5—10分钟、郊区乡镇居民步行15—20分钟可以到达医疗机构；偏远山区农民就医时间平均超过30分钟，最远地区平均超过60分钟。

　　4、从卫生资源品质看： 根据2003年的统计，北京市有三级医院52所，其中分布在城区(指城八区)46所，郊区(指通州、顺义、昌平、大兴)6所，山区(指门头沟、房山、平谷、怀柔、密云、延庆)0所；二级医院107所，城区56所，郊区24所，山区27所；一级医院366所，城区220所，郊区55所，山区91所。

　　5、从卫生技术人员的分布情况看： 全市共有卫生技术人员90815人。其中三级医疗单位有卫生技术人员46402人，城区43736人，郊区1214人，山区1452人；二级医疗单位有卫生技术人员29686人，城区14787人，郊区7563人，山区7336人；一级医疗单位有卫生技术人员14727人，城区10144人，郊区1931人，山区2652人。

　　6、从部分设施看： 全市医疗单位实有床位数69381张，其中城区49354张，郊区10166张，山区9861张；全市医疗单位实有万元以上设备台数为68367台，其中城区50227台，郊区4733台，山区3407台。

　　以上数字说明了我市卫生事业的发展已形成城市重、农村轻的“偏心”状态。

　　(三)从城乡卫生资源存在的差异看北京的医疗现状

　　1、据最新统计，北京市有61所三级大型医院，数量约为上海市(20余所)的2倍，一般省会城市的10倍。著名专家多(据估计约为全国专家总数的60%~70%)，医疗水平居全国领先地位，在某些方面居国际先进水平。由于北京市医疗卫生资源配置过于集中在城市中心，城乡差距过大，医院(特别是大型医院)主要位于城市中心区，如：从米市大街到崇文门短短数百米之内就有协和医院、同仁医院和北京医院三所三级甲等大型医院。全国各地的患者涌入北京就医，加剧了北京看病难和城市交通拥堵。

　　2、近几年，北京城区危旧房改造、市政建设加快，造成市区人口大量外迁。新建居民区大部分位于城乡结合部，如天通苑、回龙观、望京小区、西三旗、西红门等，但这些地方尚无一所三级医院。据调查，天通苑社区拥有30万人口，目前有14家医疗水平不等的医院和2家药店，但无法满足社区居民的基本医疗需求。看病难的问题长期困扰百姓，通过问卷调查的方式了解到，群众认为看病难的主要原因有三方面：(1)92%的人认为交通不方便，(2)76%的人认为大医院集中在市区，附近无大型医院(3)94%的人认为居住区附近小医院的医疗水平低。另外，98%的人认为大型居住区应该有一所大型综合医院，90%的人认为社区需要全科医生，79%的人认为社区医疗的最佳形式是由市内大医院直接派人到社区医院服务，62%的人认为社区医院与三级甲等医院应该形成医疗网络。这几组数字反映了他们渴望解决基本医疗需求的心愿。

　　(四)医疗人才资源分配不合理

　　北京市的医疗卫生人才主要集中在三级大型医院。基层(一、二级)医院、尤其农村地区人才十分匮乏。近年来我市郊区和农村医院主要从河北医学院招收应届大学毕业生绝大多数工作2～5年期间离开医院，流向北京市的其他行业。

　　(五)本市公共卫生建设方面的问题和缺陷

　　去年SARS突袭北京，暴露了我市公共卫生建设方面的问题和缺陷，如：公共卫生事件应急机制不完善、卫生资源分割严重，属地化管理难以实现等。目前，我国没有公共卫生法，北京按照《北京突发公共卫生事件应急预案》建立公共卫生体系仍属于无法可依。

　　(六)医疗体制改革滞后，医疗管理体制不顺

　　改革开放以来，医疗卫生体系改革与其他行业相比，相对滞后，因此管理体制不顺。在北京市三级医院归市卫生局管理，一级和二级医院则归各区县管理，而一级医院为集体所有制，按照自负盈亏的运营方式。三级医疗机构之间没有直接关系，没有形成网络，没有实现各负其责。

　　(七)农村缺医少药

　　由于城乡二元结构，农村缺医少药的情况仍然严重。据统计，目前仅62%的本市农民参加了新型合作医疗，即使参加合作医疗者每人每年可支配经费也仅在60~90元之间，处于勉强维持状态。乡镇卫生院房屋陈旧、设备简陋。

　　(八)政府投入不足，资金使用不合理

　　北京市的卫生投入流向，大部分资金支持了三级医院，而承担我市公共卫生工作的一级医院所获资金甚少；每年对农村卫生的投入十分有限。

　　(九)各项政策相互不衔接

　　医院、医疗保险与药品的相关政策相互不协调，百姓即使常规取药，也得去大医院，否则不能报销。因此中、小医院没有病人。

　　二、对统筹发展城乡医疗问题的几点建议

　　北京市委书记刘淇同志提出解决好城乡统筹发展中的医疗问题，与温家宝总理今年政府工作报告中指出的：发展卫生事业，今年重点抓好三件事，一是加强公共卫生体系建设；二是切实把医疗卫生工作重点放在农村；三是积极推进城镇医疗卫生体制改革试点的计划相一致。

　　课题组在调查研究的基础上，提出统筹北京市城乡医疗发展的几点建议：

　　(一)深化医疗体制改革

　　1、建议对各级公立医院(特别是三级大型医院)的所有制进行改造。以解决产权虚化、医院非医疗人员过多、运行效率低、浪费较大的问题。可选取1或2个市属三级甲等医院借鉴其他系统国营企业股份制改造的正反两方面经验进行试点。为了稳妥，可以先实行国家控股，医院员工入股，并广泛吸引其他来源的资金，以解决国家投入不足的问题，加速我市大型医院的现代化进程，保持在全国的领先地位。医院运行效率提高后，有利于降低医疗收费，提高医疗质量，为我市乃至全国人民群众提供更好的服务。

　　2、建议打破目前医疗卫生机构管理体制的条块分隔状态，纵向整合三级医疗机构，以1所市属三级甲等大型医院为龙头，组建覆盖城乡、责权利一体化的医院集团，每个医院集团包含1所三级医院、1~2所二级医院和5~10所一级医院。以此来整合现有卫生资源有利于支援基层(特别是农村)医院，保证有高水平的医务人员坚持在基层和农村工作，并有助于成功构建城乡一体化的公共卫生体系和三级卫生医疗网络。

　　3、重新建立层次清楚的三级(一、二、三级医院)医疗网，真正实现群众小病去社区卫生点(村卫生所)或一级医院，常见病、多发病去二级医院，疑难重症和大病在三级大型医院或专科医院诊治。

　　(二)加速转变政府医疗卫生行政管理部门的职能

　　建议政府医疗卫生行政管理部门职能切实转移到加强公共卫生的管理上来。实现吴仪副总理在2004年4月8日全国卫生工作会议上提出的各级政府卫生行政部门转变职能的要求。即从微观管理到宏观管理、从直接管理到间接管理、从行政管理到依法管理、从单位管理到行业管理的转变。向食品和药品监督管理局学习，立即由直接办医院改为依法管理医院，与北京市各级医疗机构脱离行政上的上下级关系，认真执行行政许可法，坚持依法行政。依法加强对属地各级各类医疗机构运行的监管力度，在公共媒体上建立违规通报的制度。

　　(三)立即着手编制北京市区域医疗卫生规划

　　按照“两轴-两带-多中心”的城市空间新格局，对我市医疗卫生的中、长期发展进行规划。换言之，就是在北京城市总体规划的修编工作中加入医疗卫生中、长期发展规划的内容。

　　(四)出台公共卫生法，依法加速完善北京市公共卫生体系构建

　　2003年北京SARS疫情的爆发，让我们认识到公共卫生建设关系到最广大人民的切身利益，关系到全面建设小康社会宏伟目标的实现。据了解，北京市政府的公共卫生建设行动方案中没有提到制定公共卫生法，我们建议政府尽快出台公共卫生法，依法建立公共卫生体系。政府除加强疾病控制中心、卫生监督所和执法大队的建设外，应该重点加强城乡统一标准的基层一级医院和社区(村)卫生站的建设，使之尽快全面承担起妇幼保健、婴幼儿计划免疫、计划生育、传染病防治、家庭护理、康复治疗、健康教育、老年病治疗和护理、精神和心理卫生疾病的防治、慢性病治疗和监控、上报各种基本数据、配合上级医院实施重大疾病普查等公共卫生的任务。 据调查，大兴区突出城乡统筹发展的工作思路，建立城乡统一标准的社区和村卫生服务站，在创建全国社区卫生服务示范区复核中得有关专家的肯定，值得全市各区、县借鉴。

　　(五)建议改革财政投入体制

　　重点对承担公共卫生体系基础作用的一级医院和社区、农村卫生医疗站给予保障，确保构建公共卫生体系的资金需求。 建立承担公共卫生任务的补偿机制。

　　(六)加速建立覆盖整个北京市农村的新型合作医疗体系

　　目前，北京市农村的新型合作医疗体系已经覆盖62%的农村人口，市、区、镇三级公共财政只要下决心再投入1.5亿资金，即可解决每个农民、每年100元钱的大病统筹基金，建成覆盖整个北京市农村的新型合作医疗体系，造福于农民兄弟。

　　(七)重新调整北京市医疗卫生机构的地理布局

　　按照北京市现有城乡人口分布、居住区和交通等情况，重新调整北京市医疗机构的地理布局，将三环路以内老市区的三级大型医院逐步向四环路以外、六环路之内搬迁，或者结合北京市规划中的新城建设，新建或改建若干所三级大型医院。重新调整医院布局应以鼓励城市中心区三级大型医院在新城区、规划范围内新建和改建医院为主，以原城市中心区医院建在新城分院、或者直接组建医疗集团的方式实现我市医院部局的调整。采取上述方式进行医院布局调整有以下六方面的优势：

　　(1)有效借助著名医院的品牌效应；(2)总院可以从人力、物力全力支持分院，保证医疗质量；(3)总院的专家可以直接到分院出诊，方便群众；(4)分院与总院集中采购医疗设备、材料，有助于降低医院的运营成本，提高效率；(5)减少不同级别医院的转诊环节，避免重复检查和重复书写病历，对抢救病人十分有利；(6)总院和分院可实行双向转诊制度，实现资源共享。

　　目前，从北京市的城乡差异考虑，医院布局应该以城市带动乡村，以群众看病就近、方便、经济和有效为原则，统筹城乡医疗卫生资源，最终实现城乡共同发展。

　　(八)进一步加大医疗卫生的资金投入

　　从财政预算的绝对量和百分比两个方面加大对医疗卫生事业的投入，保证构建公共卫生体系的需求，重点建设基层一级医院和社区、农村的医疗站。同时对我市三级甲等大型医院在国内处于领先地位的重点学科给与重点扶植，至少不减少其资金投入，可以考虑拨付专项医学科研经费资助重点学科，确保其领先地位，并赶超国际先进水平。

　　另外，发挥市、区(县)和乡镇三级政府的作用，根据各地经济发展情况，不断、稳步加大对医疗卫生的投入数额，使医疗卫生事业的发展，与社会经济发展和社会进步基本相协调。

　　此外，建议政府调整有关政策，允许不同渠道的资金进入医疗卫生领域，以弥补政府资金投入的不足。因为从世界范围上看，医疗卫生经费完全靠政府投入的国家寥寥无几，主要是北欧国家、英国和我国台湾地区等，他们的共同特点是人口少、政府富裕，像美国这样的超级大国都负担不起医疗卫生由政府全额投入的巨额经费。同样我国政府即使将来达到小康水平也不可能全额负担医疗卫生经费。所以，有效吸引其他渠道的资金投入医疗卫生事业势在必行。

　　(九)综合调整医疗收费、基本医疗保险和药品生产流通体制的政策

　　1、积极推进医药分家 如果上述医疗体制改革进展顺利，可以适时考虑开始推进医药分家，解决长期困扰医疗卫生事业的以药养医的问题。其前提是调整医疗收费价格，合理提高诊费和手术费，体现卫生技术人员的劳务价值。

　　2、改变现行医疗收费体系

　　建议将目前医院收费的累加式改为单病种封顶体系，鼓励使患者花费最低、诊疗时间最短、疗效果最好医院(主要是医生)吸引更多病人就医。

　　3、加快推进医疗保险制度的改革

　　推进医疗保险制度改革，健全劳动保障局城市医疗保险体制，建立竞争机制。建议调整原有政策，扩大参加医保人员选择就诊医院的范围，充分尊重参加医保人员就医的选择权。医保局由粗放型选择医院逐渐过渡到具体选择医生，选择让病人找花钱最少、诊疗时间最短、效果最好的医生看病；实现在社会零售药店购买的处方药能报销。推进各种补充医疗保险制度，开发多品种、分等级的医疗保险品种，以满足不同人群的需求，使商业医疗保险与基本医疗保险共存。

　　(十)多渠道解决人才不合理配置问题

　　城乡医疗实现统筹的关键是医疗人才配备问题，所以，必须下大力量解决农村和基层医院人才短缺和断档问题。

　　1、建议制定人才优惠政策，利用经济杠杆的调节作用，吸引合格的医疗人才到城乡基层(尤其位于城乡结合部和农村)的医院工作。能否考虑对大型医院去基层医院工作的同志参照北京干部援藏政策，给与较高数额补助和休假。

　　2、根据农村需要，在首都医科大学招收一批适应在基层和农村医院工作的全科医师，或者将在基层和农村医院工作的低学历医生再选送至首都医科大学深造，学费可以主要由乡镇、区县和市政府分担。

　　3、如果组建医院集团，可以由集团统一调配医生轮流在基层和农村医院工作，这样可以从机制上根本解决基层和农村医院人才短缺的问题。

　　(十一)以信息化建设为契机加速医疗卫生系统的城乡统筹发展

　　抓住我国信息化建设大干、快上的机遇，在推进医疗卫生系统信息化的过程中，加速城乡统筹发展。建议北京市在已经建立公共卫生信息网的基础上，严密统筹规划、尽早建立全市医疗卫生网。

　　目前北京市各大型医院都在着手进行医院信息系统(hospital information system，HIS)和医学图像存储与传输系统(picture archiving and communication system，PACS) 的构建。HIS除涵盖原来医院收费系统的财务管理、药房及药品管理、医院门诊和病房的流水管理等内容外，还主要包括影像学信息系统(radiological information system，RIS)、实验室信息系统(laboratory information system，LIS)、病理信息系统(pathological information system，PIS)等临床信息系统(clinical information system，CIS)，再加上电子病历，使整个医院的信息实现电子化，在此基础上联网即能构建全市医疗卫生网。

　　如果全市各级医疗卫生机构(医院)都联网，就有利于城乡、上下级医院的沟通，方便急诊、急救，促进基层医院专门人才的培养，实现医学人才的合理调配，提高各级医院的工作效率，节约卫生成本。例如：大型医院可以选派合格医护人员到基层(包括农村)医院巡诊，将各种检验资料、X线照片、超声波图像传到大医院，由专家做出及时的诊断后，再将诊断报告、药方和治疗方案传回基层医院。同时该网络系统也有利于急救和应付突发公共卫生安全事件的指挥。

　　课题组认为： 实现北京市医疗卫生统筹发展的最大障碍是思想认识落后。如果固守计划经济体制下长期形成的某种陈规、局限于自己工作范围小圈子、坚持部门和个人的既得利益，就不能完成医疗城乡统筹发展的重任。但实现这一目标的关键是深化医疗卫生体制改革。所以，我们建议加强中共北京市委卫生工委的领导，加速现行医疗卫生机构的体制改革，调整现有政策，坚持开拓创新与有序推进相结合的原则，先搞试点，然后全面推广，力争北京市在2008年前基本形成城乡医疗统筹发展的雏形。