央视焦点访谈：安徽宿州眼球事件调查

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    去年12月11日，10名患者在安徽宿州市市立医院接受白内障手术后，出现感染情况，其中9名患者单眼眼球被摘除，造成一起重大医疗事故。1月15日的央视焦点访谈播出节目《宿州眼球事件调查》，对这一事件做了报道，以下为节目实录。

　　演播室主持人 方静：

　　你好，观众朋友，欢迎收看《焦点访谈》。

　　去年12月11号，安徽省宿州市立医院眼科为10名患者做白内障超声乳化手术，即人工晶体植入术，但是令人没有想到的是，就是这样一个本来并不十分复杂的手术，却导致10名患者眼部全部在医院内被感染，9位患者眼球被迫摘除，这给患者及家属造成了极大的伤害和痛苦。目前有关部门已经对这起医疗事故进行了查处，在此期间我们的记者也针对此事件进行了独立调查。

　　记者：

　　老妈妈是做的白内障的手术？

　　患者A：

　　对，眼珠做掉了。

　　患者B：

　　这里已经没有眼珠了，我的眼珠挖掉了。

　　患者C：

　　感染化脓，没有治好的希望了，所以割掉了。

　　解说：

　　2005年12月11日，进行手术后的当天下午至次日上午，10名患者相继出现眼部肿痛、流脓等症状。12日下午他们被转往复旦大学眼耳鼻喉科医院。13日，上海院方根据病情对8名患者进行了眼球摘除手术。17日第9名患者被摘除眼球。

　　今年只有33岁的王光风从小左眼患有先天性白内障，手术感染右眼又被摘除，如今他几乎相当于双目失明。

　　记者：

　　最初知道要摘掉一个眼睛的时候，那时候是什么感觉？

　　王光风 患者：

　　唉，当时只想到死。

　　记者：

　　对于这些无辜遭受了不幸和痛苦的患者来说，现在最想了解的就是自己的眼睛究竟是怎么被感染的。

　　记者：

　　检验报告出来了。

　　史广鸿 安徽省宿州市立医院感染科主任：

　　是的。

　　记者：

　　这个检验结果？

　　史广鸿：

　　是铜绿甲单胞菌，铜绿甲单胞菌引起的这个眼部手术后的感染。

　　解说：

　　引起这次大面积感染爆发的是一种叫做铜绿甲单胞菌的病菌，也叫绿脓杆菌，这种病菌非常凶险，感染后抗药性强，发展迅速，48小时便可波及整个眼球。

　　张逸港 安徽省宿州市立医院眼科原主任：

　　绿脓杆菌是个医生都知道，那是院内感染的。院内感染肯定不是患者带来的，是这个意思叫院内感染，是整个从手术前一直到手术后，这个操作过程中有哪个环节出问题了。

　　解说：

　　那么造成10名患者大面积感染的绿脓杆菌究竟是从哪里来的？这起典型的医疗事故究竟是怎么发生的呢？记者了解到，当天为10名患者实施手术的是上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科的主任医师徐庆。

　　记者：

　　当时这个专家是怎么请来的？

　　解说：

　　这个问题为何令院方领导如此难以回答呢？事发后宿州市委、市政府以及省市卫生部门就这一事件多次召开会议，记者无意间在院长郝朝春的会议记录中看到了这样一些内容：“有记者来了，我们先顶住；接新闻采访电话时要说，对不起，我有急事，正在处理事情；要原则性与灵活性相结合；花钱买平安；幅度很小的你们可以当家。”事发后院方想要顶住的究竟是什么呢？在院领导不愿提供任何信息的情况下，记者决定首先从财务往来的医疗单据中寻找突破。

　　记者：

　　把发票给我看一下。

　　朱广斌：

　　发票。

　　记者：

　　对，怎么没有用医疗发票呢？这是上海市的商业统一发票、上海市服务业的统一发票。

　　朱广斌 安徽省宿州市立医院财务科科长：

　　合作方就是上海舜春杨贸易责任有限公司，合作方并不是某家医院。

　　解说：

　　原来这次手术是由上海的一家科技贸易公司组织实施的，按照我国卫生部相关规定，医院不能和非医疗机构进行医疗服务合作，但是宿州市立医院和这家上海舜春杨科技贸易公司居然已经违规违法合作长达2年多，行医期间也从未按《医师外出会诊管理暂行规定》办理过任何合法手续，属于典型的非法行医。

　　朱广斌：

　　眼科医疗纠纷赔偿由上海舜春杨贸易责任有限公司赔付。

　　解说：

　　据记者调查，单就该院眼科与非医疗机构进行的这种合作，这已经是换第三家公司了，在由上海舜春杨公司组织手术期间，出现医疗事故这已经不是第一次，此前也曾有患者因白内障手术导致眼睛接近失明。院方明知这种非法操作的危害，为什么还要坚持由这家不具备医疗服务资质的公司来组织手术呢？

　　记者：

　　大家拿什么好处？

　　张逸港：

　　这个好处费是这个老板从他的费用里面提钱，他提出来300块钱给帮助联系患者的医生，是你约的你就在病人(名字)后面签上你的名字，拿出你的300元钱。

　　解说：

　　正是这种建立在各自私立上的非法合作、非法行医导致手术的各个环节缺乏有效的监督和管理，为这场事故埋下了祸根。

　　绿脓杆菌究竟是从手术当中的哪个环节进入病人的眼睛里的呢？

　　记者：

　　这里是宿州市立医院的第四手术间，12月11号这天10位患者都是在这个手术间里进行的手术，也就是说，这10位患者就是在这个手术间里被感染的。按照国家卫生部门的相对规定，发生这种大面积感染之后要在第一时间封闭手术现场，对手术当中所使用的材料、器械等进行留样封存，马上进行细菌培养，确定感染源。

　　解说：

　　按说只要规范操作，这个感染源并不难找到，但是院方却迟迟不能给患者和公众一个说法。在现场记者发现，封条上的日期是2005年12月18号，这距离12号事发已经过去整整一周，封闭的意义也就可想而知，当天手术中到底是哪个环节出现了问题呢？一位院内人士打来的电话为记者提供了新的线索。

　　知情者：

　　他们惊恐万分，因为他们就怕你们去查制剂室，因为他们也是违规生产了好多产品，制剂室也怀疑自己的制剂，送到检验室去检验，检验出他们的液体里全都是绿脓杆菌。

　　解说：

　　为规范对医疗制剂的配制许可条件和配制监督，2005年6月1日，国家食品、药品监督管理局特别出台发布了《医疗机构制剂配制监督管理办法》，据此办法，宿州市立医院根本不具备生产和向手术中提供相关制剂的准入资格，该医院是否真的在进行违规生产？并将违规生产的制剂用在了当天的手术中呢？

　　记者：

　　我了解的情况是前一段还在生产的。

　　邵瑞霞 安徽省宿州市立医院制剂中心主任：

　　什么？

　　记者：

　　眼用平衡液。

　　邵瑞霞：

　　眼用平衡液。

　　记者：

　　生理盐水。

　　邵瑞霞：

　　那是指什么时候啊？

　　记者：

　　事发之前。

　　邵瑞霞：

　　事发之前，平衡液我们都没有生产。

　　解说：

　　2005年12月11日手术中究竟有没有使用本院违规生产的制剂呢？我们又找到了手术当天的巡回护士。

　　记者：

　　手术中用的液体呢？

　　史楠 安徽省宿州市立医院手术室：

　　液体是从我们医院里领过来的。

　　记者：

　　医院的什么部门？

　　史楠：

　　制剂室。

　　记者：

　　当天用了哪些液体？

　　史楠：

　　就用了一个眼用平衡液。

　　记者：

　　是从什么时候停产的？我看一下你的登记本。

　　邵瑞霞：

　　登记本没有了。

　　记者：

　　怎么会没有呢？

　　邵瑞霞：

　　我们已经是不申报了，也就没有保留。

　　记者：

　　你以前的。

　　11月9日领了一批平衡盐洗眼液。

　　邵瑞霞：

　　11月9日这是生产日期。

　　解说：

　　对方最终向记者承认该制剂中心直到2005年11月还在进行违规生产，并承认当天手术中使用的就是这些本院自行生产的制剂。

　　记者：

　　你拿一下其它日期的，今年的(2005年)。

　　邵瑞霞：

　　什么？(眼用)平衡液？

　　记者：

　　对。

　　邵瑞霞：

　　没有，只有这一批。

　　解说：

　　按照《医疗机构制剂许可证验收标准》，每批制剂均应有能反映配制各个环节的完整记录，并完整归档，至少保存一年。为什么院方就是不肯提供其它批次的生产记录呢？

　　张逸港：

　　如果眼用平衡液要是真的里面有绿脓杆菌话，那等于往眼里种植，真的。这个眼用平衡液就是直接要进入病人眼睛里面去的。

　　解说：

　　调查中记者发现了多份患者在使用这些制剂后的不良反应记录，但是由于手术医疗器械、人工晶体等都是从上海违规私自携带过来的，手术现场又没有及时封闭，目前感染源头还不能最终确定。

　　但据卫生部调查发现，院方在手术医疗器械消毒等诸多环节都存在管理混乱的问题，其实无论是在哪个环节发生的感染，如果院方能在感染之初及时补救，后果都不至于如此严重。

　　患者张继英的女儿：

　　到了7点多，我母亲吃的东西全部吐出来了，就疼得受不了了，我们把她送到医院。

　　解说：

　　当天手术时间从早晨9点半持续到中午1点30分，患者张继英是在上午10点多钟做完手术后第一个有感染反应的，此后患者吴永金也疼痛难忍，找到院方，多名患者打电话向院方咨询，可这些感染反应都没有引起院方的重视。

　　患者张继英的女儿：

　　我母亲都痛得连后事都交代了，杨主任说的，属于正常反映，杨医生说是因为眼压高，她(杨医生)说我母亲胃不好，然后说让交200元钱的会诊费，请内科的医生来给会诊。

　　张逸港：

　　这个感染和眼压高是两码事。

　　记者：

　　很容易辨识的是吗？

　　张逸港：

　　除了你不是眼科医生，这点还鉴定不出来吗。

　　解说：

　　第二天一早患者陆续赶到医院，这时在没有条件对化脓感染进行妥善处理的情况下，院方本应当机立断，马上进行转院抢救，及时进行玻璃体切割，兴许患者的眼球就不至于被整个剜除，但是直到下午4点多钟，院方才派出了车辆。就在这一系列违规违法操作导致了如此严重的后果之后，院方却仍在精心地编织着谎言，这就是他们原本准备交给患者的答案。

　　演播室主持人：

　　经过安徽省卫生厅事故调查组认定，此次医疗事故是宿州市立医院管理混乱，与非医疗机构违法违规合作，严重违反诊疗技术规范引起的一起后果严重、影响极坏的医源性感染事故，目前已经取消了宿州市立医院二级甲等医院的称号。宿州市委市政府决定撤销宿州市卫生局副局长兼宿州市立医院院长郝朝春党内外一切职务，其他相关责任人也受到了不同程度的处理。

　　好，感谢您收看这期的《焦点访谈》，再见。

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