全民一致还是双轨制

　　全民一致还是双轨制

　　医改小组成立之初，并非协调小组成员的卫生部原副部长殷大奎就掀起了一场不大不小的讨论。

　　2006年9月，殷大奎在中欧国际工商学院健康产业论坛上称，中国政府投入的医疗费用

中，80%是为850万以党政干部为主的群体服务的。目前,全国卫生总费用约为7000亿元/年,占GDP的5.6%。其中,政府投入占卫生总费用的17%，约1190亿元，如果80%——也就是952亿元用在以850万党政干部为主的群体身上，那么其他13亿人分享的只有其余的20%——238亿。

　　事后，卫生部原医政司司长、现《医院报》总编辑于宗河,《医院报》常务副社长赵淳在接受本刊采访时，对殷大奎的讲话给出了具体的诠释。

　　在于宗河看来，卫生总费用可以根据筹资方式的不同分为大锅和小灶,政府投入的这17%，显然属于理论上人人均等的大锅范畴，但实际上分配并不均衡合理。

　　要解决少数人占用多数国家医疗投入的问题，他提出的一项具体改进方案是，假设某位官员因大病花费60万，“大锅”里按照上限标准报销10万，其余需要向满足个性化需求的 “小灶”中寻，其中，个人商业保险报销20万，国家特殊人才报销20万，个人负担10万。如果个人无法承受，政府救济将补足剩余10万中的绝大部分。

　　于宗河一再强调，他们的这一方案并没有侵害既得利益，“但逻辑关系却理顺了,大锅和小灶分清楚了”。

　　这一方案在医改协调小组例会上曾被提及,但殷大奎对此并不乐观。他对本刊说：“方方面面的阻力很大。”

　　按照来自劳动和社会保障部的一位医改小组成员的说法，社保部门 “保大病”，是850万群体的医保代言人，殷大奎和于宗河的方案直接触动了这一部分利益——卫生部与劳动和社会保障部之间的这一分歧，实际上是全民医保与双轨制医保的博弈。

　　公共卫生专家、武汉大学政治与公共管理学院教授王保真告诉本刊，目前，全国各地的公务员以及中央事业单位、中央企业人员基本上都没有按照相关规定参加当地的医保，其根本性的原因还是在于利益。

　　城镇职工医保个人账户占个人工资总额的2%，而公务员群体公费医疗实际费用比重占到了工资总额的40%，“公务员当然不肯放弃这项权利”。

　　考虑到城乡差距的事实，医改协调小组在继续保留城乡医保双轨制方面意见较为统一，但在如何改革城市的双轨制，即消减某些群体的既得利益方面，却争执不下。

　　去年夏天，国务院发展研究中心社会发展部曾因为发表“中国医改基本不成功”报告而声名大噪，该部部长丁宁宁在接受本刊采访时说，他在不久前上书提醒中央注意“全民医保”的承受力。

　　在很多专业人士看来，如果能够大幅削减当前过滥的医保处方药的数量，减少大处方造成的负担，革除双轨制下特殊群体无限消费医保的可能，实行城市居民有限度全民医保，才是医保改革可持续的正确选择。

　　部门间的攻与守

　　相对于全民医保与双轨制医保的博弈，医疗服务与筹资的博弈更为具体而激烈。

　　卫生部从去年年底就启动了医改方案的前期工作，共计4个小组，对筹资、医疗保险、卫生服务的提供、药物分别进行了研究，其中还包括对世界上主要医改模式——英国、德国、美国、泰国模式的研究。

　　早在今年2月，国务院就已经通过了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》。当时，卫生部新闻发言人毛群安在新闻发布会上说，卫生部将根据国务院意见抓紧研究如何建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点工作。

　　后来成立的医改小组在加强社区卫生服务方面意见也很一致，分歧主要在于社区医疗服务的提供模式和筹资模式。

　　各方僵持的局面，直到六中全会和政治局第35次集体学习之后方才改观，用卫生部一位人士的话来说：中央定调了，卫生部的钱也好要了。

　　卫生部经过研究，于12月4日由刘新明提出了前述的“两层构架，双重保障”的医改方案。这项方案的核心在于重构城市社区卫生服务体系，政府对医院建设、医疗设备、医护人员待遇等方面全额埋单，换言之，2690亿补给供方。

　　这一方案甫一提出，立刻遭到了劳动和社会保障部以及财政部的“激烈回应”。劳动和社会保障部一位司局级官员告诉《中国新闻周刊》，目前全国已存在的三级卫生网络是一个很大的存量，看病难看病贵的根源之一在于三级卫生资源配置的 “头重脚轻”，如果能够盘活存量，鼓励三级医院的医护人员向社区医院流动，政府就算补给供方，“几百个亿也就够用了”。

　　“原来的医院不放手，再重建新的医院，卫生部的利益显然在扩大。”一位医改小组成员说。

　　卫生部方案另一项被人诟病之处，是缺少对核心医疗资源——医院和医生管理模式的改革。比如，卫生部的理由是，可以通过社区服务政府全额埋单的方式来消除医患间的信息不对称。其他部委提出的改进意见是，尊重医生作为一个“经济人”的地位，给予其合理的待遇和自由的流动空间，尽量以市场规律的方式，通过从业者的竞争来解决信息不对称的难题。否则，医生在前后门都被堵死的前提下，必然要捅开天窗牟利。

　　目前的大病统筹，服务由卫生系统提供，埋单者则是劳动和社会保障部。在卫生部的新方案中，社区卫生服务的提供与埋单全由卫生部负责。有趣的是，劳动和社会保障部并未反对卫生部 “替自己担当埋单角色”。

　　“实际上,社保部门早已意识到社区卫生服务的重要性，”该部门的一位医改小组成员说，“但关键是，面对医疗服务系统大处方、高收费的乱象，社保部门作为埋单者，对其中的要害缺少专业上的了解,不会管也管不好”。

　　而且，大病统筹的埋单毕竟是少数，如果社区服务埋单量骤增，社保部门将不堪其负。目前，各地社保部门大都通过聘请医务人员成立医保监察大队的方式来具体监管医疗服务，而卫生系统在这方面具有天然的优越性。

　　如何在不同部门间配置权力和资源，在财政部的一位处长看来，这种部门利益平衡和权力分置的考量可以重演一次。例如，在社区卫生服务的筹资方式上，可以采取政府采购的方式进行。这位处长表示，如果采取政府采购，这项工作就可以由财政部负责，因为财政部设有负责政府采购的相关部门。

　　本轮医改中，相对于筹资与服务的部门利益之争，其他方面——例如商业保险的培育，医保节余率过高导致穷人补贴富人等问题——却着力甚少。

　　一位密切关注本轮医改决策的社会学家向本刊表示：各部委坚持的，除了合理化的成分，也有出于部门利益；各部委反对的，往往是反对其他部委的部门利益。至于医改未来如何择路，需看中央决策者如何取舍。

　　回首医改决策至今的争论，一些小组成员认为，让民众知情并参与讨论，是回避部门利益的最佳方式。★

　　福利改革中的公共参与

　　英国政府积极倡导一种“共同治理”的社会模式，要求充分发挥全民的参与意识。目前布莱尔正在大力推行的一项福利改革中，公共参与就成为制定政策的关键一环

　　★ 本刊记者/王艳

　　RADAR，是伦敦一个为残障人士服务的非政府组织。自2006年初开始，参与政府的福利改革计划就成为该组织的首要任务。

　　这项新的改革计划是布莱尔政府福利改革道路的第三阶段，重点是鼓励仍有工作能力的残疾人重返工作岗位。

　　过去8年来，英国的失业率大幅下降，但是申领残疾人福利的人数却在上升。其结果是，它大大超过了失业救济的金额。据英国公共政策研究所的统计显示，大约有270万英国人声称不适合工作，每年申请的社会福利达到120亿英镑。但其中仅有50万是严重伤残、完全没有工作能力的人。

　　为了解决这个问题，英国政府从1998年开始实施一项被称为“布莱尔新政”的福利改革，核心原则是以工作机会替代福利。

　　根据“新政”，有工作能力的失业者不能再坐享失业救济金，而必须参加政府提供的职业培训，并接受面试机会。如果符合条件的失业者在一定期限内拒绝参加“新政”计划，就会失去1/3以上的失业救济金。

　　绿皮书与咨询期

　　早在2002年底，英国政府负责全面管理社会保障事务的部门——“工作与年金部”就向媒体透露，有意让长期领取福利金的残障人士重新就业。从2003年10月开始，工作与年金部先后选择了20个城市和乡镇，作为残疾人就业的试点区域。只要申请了残疾人福利的公民，年龄在18岁到60岁之间，政府都会为之提供一个就业顾问。

　　2006年1月24日，工作与年金部发布了题为《福利新契约：促使人民就业》的绿皮书。所谓绿皮书，是政府就重要政策或议题而正式发表的咨询文件，其封面是绿色。

　　这本绿皮书有两个版本，一个长达112页，另一个则只有32页。32页的“简洁版”采用问答的形式，配合彩色插图，即使是识字不多的人也可以轻松阅读。除了普通的印刷形式，工作与年金部还向公众提供绿皮书的原文录音和盲文版。

　　从绿皮书发布当天开始，接下来的13周就是正式咨询期。隶属于工作与年金部的福利改革小组负责听取、采纳来自社会的不同意见。为了便于归纳，福利改革小组制定了13个开放讨论的问题。另外，公众还可以在一个临时建立的网站“福利改革论坛”上，与负责改革的内阁大臣玛格丽特·霍奇直接辩论。

　　“绿皮书注定将带来一场全国性的大讨论。我衷心希望每个人都能参与进来，规划英国的未来。” 在“福利改革论坛”的首页，玛格丽特·霍奇写下这句话。

　　根据曼彻斯特大学教授格里·斯托克的统计，工作与年金部在13周里，举行了数百次咨询会和演讲，听众人数超过5000人。

　　“工作与年金部是英国最庞大的政府部门，雇员多达12.5万人，相当于英国文官的1/4。正因为如此，它可以组织大规模的公开活动。” 格里·斯托克对本刊说。

　　在《福利新契约》发布当天，为残障人士服务的非政府组织RADAR行政主管凯特·纳什，就以组织的名义发布了意见书，一份交付政府机构，一份发布在该组织的官方网站上。

　　咨询期结束后的一个月，工作与年金部发布了官方回应书。回应书列出了来自不同领域的关键性建议，并一一给予答复。

　　据统计，这次改革中，共有624个团体或个人向福利改革小组提供了意见，其中包括残疾人、普通公众、慈善团体、学者和议员。所有团体和个人的名字都列在回应书的附录里。

　　“政府不一定会采纳每个人的意见，但政府有责任衡量，决策中有哪一个因素与当前公众的观点不一致。” 格里·斯托克说。

　　与议员直接对话

　　7月4日，综合各方意见的《福利改革议案》正式出炉，福利改革计划进入议会程序。

　　政府在提出议案后，虽然不再开展大规模的咨询活动，但个人和团体仍然可以联系福利改革小组，对议案的细节内容提出修改意见。相关部门也会主动询问相关利益团体的意见，在最大程度上取得一致。

　　公民影响议案的另一条途径，是与拥有投票权的议员直接对话。

　　残障人士与议员的直接对话是RADAR最重视的活动。2006年，RADAR已经安排了40位残疾人与当地的议员见面，其中半数的见面会是在《福利改革议案》确定以后安排的。

　　“我可以肯定的是，通过这种见面，他们(议员)更了解残疾人的生活了。之前他们知道的也许只是大道理。”RADAR的成员说。

　　10月，以议案的内容为标准，工作与年金部分别选择了东部、中部和西部的三个城市进行试点，进一步检验议案的可行性。11月5日，《福利改革议案》完成了第三次议会辩论，大部分的下议员都对议案持赞成态度。预计2007年初，这个议案将正式成为法律。

　　政府咨询与共同治理

　　作为“第三条道路”的信徒，布莱尔倡导一种“共同治理”的社会模式，要求充分发挥全民的参与意识，使每个人、每个组织都能积极参与到社会各项事务之中，因此，英国政府越来越看重政府咨询的重要性。

　　2000年11月，布莱尔签署了《书面咨询实务准则》，对各政府部门在咨询活动中应遵循的一些基本原则做出规定。准则实施后，由政府部门开展的咨询活动不论在数量上还是在质量上都有了极大提高。2004年1月，《书面咨询实务准则》被《咨询实务准则》替代。

　　在某些情况下, 部长们享有一定的自由裁量权，可以不必按照《咨询实务准则》的要求进行正式的书面咨询活动。比如，如果咨询活动所涉及的事项专业性非常强，或者直接相关的利益群体人数不多，那么有关部门可以不必开展书面咨询。但是，该部门必须说明不予遵守的理由，并采取其他措施来保障咨询活动的有效进行，例如通过媒体发布通知，或者在该部门的网站上发布消息，以确保公众了解有关的立法和政策。

　　“英国的公众参与并不是完美无缺的。公众参与使决策过程变得迟缓，某些地方甚至存在‘咨询过剩’的危险。不过，政府没有把这些问题看成排斥公民参与决策的理由，而是将其视为亟待改善之处。”格里·斯托克说。★

　　未来数年，将是国家福利再造的关键时期。决策层已经提出

　　但在设计制度的时候，政府、学界及民众，都需要汲取历史教训，对原则及方向深思熟虑，做出明智的公共选择。