2011年全国两会召开在即，新浪新闻联合中青在线特别打造两会系列高端访谈，邀请全国人大代表及政协委员做客直播间，共同解读谏言社会热点。

　　2009年4月6日是一个标志性的时刻，孕育近3年的新医改转入施行阶段。“推进公立医院改革”是新医改方案确定的五项重点改革内容之一，公立医院是我国医疗服务体系的主体，属于医改的“大头”，公立医院改革得好不好，直接关乎医改成败。作为医疗卫生服务终端的公立医院，集各种矛盾和问题于一身，成为医改绕不开的“堡垒”。

　　全国政协委员、九三学社福建省副主委、福州市主委，福州市第二医院副院长林绍彬；全国政协委员、北京大学口腔学院副院长林野；曾任国务院研究室司长，《大国医改》作者朱幼棣共同做客，在线交流公立医院改革。以下为节目实录：

　　主持人：各位网友大家好，这里是中国青年报、中青在线和新浪网联合推出的两会访谈。今天我们邀请的是国务院研究室社会发展司朱幼棣司长，他曾经写了一本书叫《大国医改》，被读者认为是直指医药改革实质与关键所在。另外两位全国政协委员。一位是北京大学口腔学院副院长林野，还有一位是福州市第二医院副院长林绍彬。今天我们将共同探讨公立医院改革如何惠及百姓的话题。

　　事实上我国深化医药卫生体制改革已经进行了三个年头，今年正式进入了攻坚期。两会之前的各种调查已经显示，老百姓依然对看病难、看病贵的问题怨声载道，而且很多人都把矛头指向了公立医院改革。今天我们请三位嘉宾来谈一谈，目前的公立医院改革的难点在哪儿？首先请林野副院长先谈一下。

　　林野：您说老百姓对看病难、看病贵怨声载道。公立医院改革的确存在一些问题。

　　第一，事实上这两年老百姓看病难、看病贵的问题得到了一定程度的缓解。从老百姓关注的话题来说，他去年、今年在网上的征求大家意见已经没有列在第一位、第二位、第三位，已经退到第三位以后，说明看病难、看病贵有了一定程度的缓解，这与政府和国家做了很多努力，也投入一定的资金有直接的关系。

　　我想先简单说一下看病贵，看病贵、看病难不是医院单方面的问题。就看病贵来说，第一，是我们国家医疗保险覆盖率水平比较低，所以就显得看病比较贵。第二，医疗成本上升，50、60年代一把草、一根针的时代已经过了。第三，政府投入不足，作为医院要创收。第四，社会贫富悬殊和差距拉大，低收入者不能承受先进的医疗费用，现在许多诊断有CT、螺旋CT、核磁共振等等、64排CT，他不能承受先进的医疗费用。第五，医疗环境对医疗有直接影响，所以需要一些保护性医疗，这也是事实。这是看病贵。

　　看病难也不完全是医院的问题，我们国家长期以来的计划经济下，医疗的层次不清，国立医院、大型医院定位也不清楚，程序也不清楚。

　　首先是大的医学院校的医院需要专家诊，在国外一些疑难病症才转到大型医学院。但是我们现在头疼感冒发烧也要去协和医院，牙齿结牙也要来北大口腔医院，整夜通宵排队也挂不上号。

　　所以，第一，医院的分布、设置不够科学，程序不清。第二，各级医院的定位不够清楚。第三，医疗资源设置不够合理，大设备、大医院都集中在沿海城市、大城市。第四，我们国家这些年优势资源不足。在这些原因的共同因素作用下，老百姓觉得看病难、看病贵，这也是事实。现在有了一定程度的缓解，随着公立医院的改革，要彻底解决看病难、看病贵，我认为还是有相当长一段路要走。

　　主持人：目前因为进行了三年时间，很多人认为目前特别是公立医院改革试点的方案并没有直指医改的核心问题，在这方面应该说朱幼棣司长曾经在《大国医改》中也是提到很多这方面的问题，我想请朱司长谈一谈。

　　朱幼棣：公立医院占有卫生资源85%以上，实际上整个我们医疗卫生服务机构，基本上都是公立医院。因为我们国家是一个大国，我们必须承认医疗服务是一个市场，市场是有层次的。

　　国家管什么、包什么、什么应该交还市场，应该搞得比较清楚。

　　国家应该管的、财政应该包的、应该大量补贴的可能就应该是基层医疗卫生服务机构。初级医疗服务以门诊为主，综合医院以住院为主，后面才是专科医院。应该是三个层次，把层次搞清楚，根据不同的层次采取不同的办法，这是我们改革需要做的，就是营利和非营利分开。第三，建立独立法人制度，建立新的医院管理制度，这是很要紧的。私立医院有自己的独立性和自主性。

　　主持人：因为您的书里面曾经提到一句话，特别提出目前的公立医院改革的公益性的问题，您当时写到公立医院的公益性是设计上的软肋，这个问题怎么理解？

　　朱幼棣：因为很多理论上的问题往往触及到原有的思想观念。我们有很多马列主义的教条，有很多理论设计上就存在问题，包括公益性也是一样。

　　我们通常都是怎么理解公益性的问题？就是所有医院都有公益性，就像所有人都有保卫祖国的义务是一样的，只要祖国需要，所有公民都有保卫祖国的义务。是不是所有的医院都是公立医院或者是福利性医院？那就是另当别论。当然抗震救灾行动肯定是公益行动，但并非所有医院都是福利医院或者是公益医院。

　　主持人：林绍彬院长，您对公立医院的公益性这个问题如何看待？

　　林绍彬：我非常赞同前面两位老师的意见，作为公益性来说，首先它要能够确确实实使老百姓得到实惠，还要体现出比如公益的性质。一个是能够让人民群众得到实惠。在公益性方面，恰恰是因为医院名义上是公益性，但实际上我们现在在政府的拨款问题，财政支付问题，成为一个很大的难题，当然政府这几年，应该说政府对县级医院、乡镇卫生院给予很大的支持，这一点大家有目共睹，也得到实惠，也看到了，也做到了。

　　现在关键是公益性医院怎么定性？既然是姓公，应该以政府为主导，从财政上、人力物力，包括我们的医疗仪器设备，还有医院的院房，还有旧房、危房的改造，希望政府在这方面给予支持。当然根据目前政府的财政状况，我们要分批分级的进行处理。前两年我们着重放在乡镇卫生院还有社区医院。

　　今年根据部长的意思，要重点放在县级医院，县级医院的仪器设备，还有有关人员技术水平进一步得到提升。这一点我们看到了光明，也看到了希望。我更希望政府今后在公立医院改革当中，第一要坚持公益性。第二，要做到两个到位：第一，财政到位。第二，体制改革要到位。现在约束我们改革的过程中，体制如果不理顺，下面的事情就难做。第三，要有一个标准，究竟改革成功的标准是什么，我认为应该要得到政府满意、群众满意、院方医务人员满意。如果这三个满意做到说明我们的改革成功了，否则就不够圆满。

　　怎么做到三个满意？这里有很多文章，改革当中首先政府要起主导作用，以政府为主。另外，以公立医院为主。也就是说怎么规范科学布局公立医院，必须根据去年进行的全国人口普查，在某一个区域范围内，比如说50万、60万人口，必须要建几个三甲医院或者是二甲医院，资源方面要进行重新分布。第二，在人员结构方面要进行适当的调整，要采取多元化的格局。坚持以公立为主，以民营为辅，民营医院是不可低估的力量，因为政府在财政有困难的情况下面，把民营医院办好，能够充分利用民间的资金，给政府解决暂时目前的现有的财政困难，这一点行政部门还是做得很好。

　　当然怎么样能够加强民营医院的管理、监管方面，还要制定一系列的条例，让民营医院跟公立医院处在公平、公正的竞争位置。包括公立医院在改革过程中要加强管理，领导要重视，制度要健全，管理要到位，让老百姓真正得到实惠。还有一个就是在改革过程当中，要充分调动医务人员的积极性，因为现在医务人员待遇太低，特别他们的工资跟现在公务员当中同等序列进行横比，可能他现在的工资比改革之前或者是30年前级别差了一个档次。

　　所以，在他的健康状况超负荷劳动的情况下面，政府怎么样改革让老百姓感到满意，让他的身心健康，从过度的劳动当中走出来，让他们真正能够成为人民健康的卫士。

　　同时我们也希望在改革过程当中，要受到全社会大力的支持，政府要支持，我们的民间群众包括人民百姓要正确理解。医院医务人员要互相积极的配合，医务人员要做一个主力军，在改革当中发挥应有作用，把自己的聪明才智、技术用在医疗技术上面。

　　公立医院的公益性和慈善是有本质区别

　　主持人：您提到一句话，政府投入要到位，那就是关于公立医院的公益性的定位问题。据我们所了解，目前平均数据，公立医院政府投入的比例占50%，其它绝大部分都是由医院自收自支得来的。这里面可能就存在一个医药不分的问题。

　　林绍彬：目前公立医院当中存在的问题，就是因为政府财力有限，支持不到位，在大的医院中，有的地方是5%、6%，财政拨补只占全年支出的5%、6%，有的地方财政好一点是10%，可能在县一级更多一点，20%—30%。

　　卫生院今年基本上解决了人头费的问题。最主要还是针对它是属于正规的工作人员，它的编制方面给予人头的拨补，而不是所有的人员都按人头给费用。

　　目前县级医院也好，乡镇卫生院也好，现在的编外人员太多，大部分都是合同工，按道理说也是改革过程中出现的新生产物，怎么样国家在人事制度改革方面跟上去，真正做到同工同酬，真正做到让这些合同工更发挥他的聪明才智，这是一个。

　　在政府拨补不到位的情况下，难免医院要通过它的诊疗费、它的技术费用，还有它的一些检查等等，维持他们的工资、劳务、福利，还有为离退休职工，按理说社保、医保搞完应该从医院分离出去，但是医院改革过程当中，现在这一部分的负担还相当重，比如说你要调工资，离退休职工要加工资，政府占一部分，医院要占一部分，无形当中增加医院的负担。

　　再一个，现在的“三无”病人比较多。因为是公立，要承担救死扶伤的责任，要为政府分忧，必须救死扶伤要做。但是一年当中，大的医院要承担相当数量的“三无”病人的救治任务，也要有一定的经费来支撑。

　　所以，如果说政府真正能够把公立医院这些无助的病人，把医院当中后顾之忧解决，比如把离退休职工的一些社保、老保、工资待遇等等全部都剥离出去。因为急救是公共卫生事业的组成部分，还有我们的精神病患者，还有工作的医务人员，还有传染病防治的医务人员。

　　主持人：您指的都是带有公益性的。

　　林绍彬：把这些机构剥离出去。

　　主持人：其他两位有什么不同的意见吗？

　　林野：有一点首先要分清楚公益和慈善的区别。现在谈到公立医院的公益，大家就觉得是不是应该免费，或者是对于一些无助的病人，是不是应该免费医疗。

　　我觉得这是两个不同范畴的问题。公益主要指的是公共的利益，多指卫生、救济等一些对大多数人的利益。但是对于公立医院的公益，从性质上来说是指不以营利性为经营目的的向社会提供的各种医疗服务或者是医疗行为，为阶层全体社会成员所能接受的或者是享受的一种属性，他和慈善是有本质区别的。

　　什么是慈善？慈善是对于一些社会的弱势群体提供的一些善举，这是归民政部管的，所以公立医院的公益性应该是指不以盈利为主要经营目的，提供医疗服务。别的我不知道，像口腔专业，这么多年来口腔医学会组织的西部行，像健康大讲堂、牙周健康大讲堂都是公益性质，不收费。所以，首先应该把公益和慈善分开。

　　口腔医院副院长：发挥公立医院改革作用政府补偿机制要到位

　　主持人：政府究竟应该处于一个什么样的位置？政府是否应该给公立医院投钱？或者是投多少钱？

　　林野：刚才你提到目前公立医院大概你所了解的是50%，我可以这么说，从我回国到现在，我所知道的全国的公立医院政府投入的不足任何一个公立医院正常一年行政运营的10%。例如我们口腔医院在北京可以说是国家口腔医院的第一块牌子、第一家医院，这几年行政拨款不到7%，从来没超过7%，也就是其它的93%要通过提供医疗服务来维持医院的正常运转，这是事实。

　　所以，在公立医院改革里，当然朱司长从理论研究，从政策方面有更多研究，但是公立医院改革内容2009年发布的，其中第三条就是改革公立医院的补偿机制，这一条要体现公立医院的公益性，要发挥公立医院在医改中更重要的关键的作用，公立医院的补偿机制要到位、要实现。其它93%的费用来源，国家要给予补偿，否则公立医院改革的公益性，以及正常运转就会有困难。

　　主持人：朱司长您同意吗？剩下93%的来源要由国家来补偿？

　　朱幼棣：现在有一个问题，中国医院结构是很特殊的，占90%，外国大多数国家不会超过50%，初级医疗服务到高端的整个过程。实际上公立医院包括高端服务，像口腔医院，很正常，它也可以作为营利性医院，也可以薄利多销，老百姓也很欢迎。

　　主持人：您提到薄利多销，实际上是在现有的医院改革试点有。

　　朱幼棣：像广东的高州就是，一分钱没投入，但是薄利多销，也是公立医院，也受到广大群众的欢迎。不以营利为目的，薄利多销也算。

　　林野：民营医院也可以有公益性，私人都可以有公益性。我们的一些公益性，包括保护动物，都是公益行为。

　　朱幼棣：口腔医院可以是科研型，可以申请科研经费，可以是最好的口腔医院，可以多方面筹集资金，国家重点保的是基层医疗服务机构，中间这块应该由医保来解决，由医保来支付，国家来补助一部分。高端和专科的另外申请专项资金，而不是一般的拨款，可以通过市场来解决很大一部分问题。

　　主持人：在公立医院改革的过程中还有一个问题，卫生部门和公立医院管办不分，这也是一个比较核心的问题。您刚刚提的非常对，首先有一个数据显示，公立医院占全国医院数量的90%，基本上垄断了高端医疗服务和优质的医疗资源。目前存在一种情况，公立医院有可能促使一些卫生行政部门安排出一套很适合它的政策。

　　朱幼棣：这个不一定。

　　主持人：这种管办不分的现状如何来看待？

　　朱幼棣：管办不分是中国卫生体制上需要改革的问题，确实世界各国都很少有。解放后30年，应该说计划经济情况下面，这个体制很合适，没有任何的矛盾。因为我们都是服务没有拉开层次，都是一个层面，都是比较低端，设备、医疗仪器、药品都没有拉开层次，管办不分也无所谓。

　　进入80年代改革以后，中国的医疗卫生事业发展跟上了世界的潮流，整个服务就拉开了层次。从需求来说也是不同的层次，这使公立医院的改革增加了很多难度。

　　主持人：林院长，您对管办不分这个问题怎么看？

　　林绍彬：管办要不要分，怎么分，中国有中国的特色，分好还是不分好？从理论上说，在国外是分的，在国内这种特殊的情况下面，可能管办分开是趋势，但是可能一下子管办分目前还有一定的困难，可能要采取一种循序渐进或者说先搞实验，包括我们先搞公立医院改革，都是放在市这一级搞试点，放在小地方进行实验，实验成功再铺开，这也需要一个过程。至于分好还是不分好，要让实践来讲话。

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