刘晖：新医改避免“公地悲剧”

　　本报评论员 　刘晖

　　作为公民的基本福利和底线公平要求，医疗保障就如同食盐：盐不可不食，病不可不医。“看病难、看病贵”的苦涩现实使得这项刚性需求变得有些奢侈品化，投射出扭曲的认同阴影。

　　同样，医疗保障体制同样面临着“食盐(Salt)现象”冲击。从社会(Social)层面，面临着经济波动和就业率挑战；在人口(Aging)层面，面临着普遍的老龄化；从法律(Law)层面，医疗纠纷上升引起过度防卫性的治疗；而在科技(Technology)层面，医院之间进行着类似核武竞赛一样的装备竞赛和技术升级。

　　医疗保障虽是世界性难题，但这绝非卸责的理由，反而更需警醒：如何进行更为有效的公共选择。

　　“应得之物”的公共选择

　　医疗保障是生存权的起点，这个通常被视为市场失灵的地带，真的会变成一门“悲哀的科学”，甚至变成“谁应该去死”的身份决定论吗？

　　相比起别的公共物品，甚至相较于教育，医疗服务更具有不确定性。通常小孩到了7岁就应该上学，但是人不知道什么时候会患病。疾病除导致身体受损外，还可能导致能力和机会的丧失，因此，除了治疗成本外，它本身就是一种高成本的风险。从供给面来讲，病愈比病发同样不可预测。而从交易双方来说，由于医疗知识的准入门槛极高，医生对治疗结果和治疗可能性掌握的信息必然大大超过患者，并具有强烈的不对称性和垄断性，病急乱投医成为一种苦涩的理性选择。

　　正是这种市场失灵的特征，因此，有赖于政府这只看得见的手。理想的模型是，政府弥补市场失灵的部分，用公共预算和支出来承担这项功能，并约束住自己的自利与膨胀冲动，在满足公平的需求中实现资源配置的优化。从世界上的经验来看，政府实施干预的基本手段是：非营利医院的设置、医院兴建的审核许可制度、价格管制、药品安全检验、政府直接提供保险、政府直接参与医疗保障服务的研究发展工作。

　　

卫生部最近提出的全民基本医保模式，并强调建立四项基本制度，包括基本卫生保健制度，医疗保障体系、国家基本药物制度和公立医院制度等，政府主导和公益性色彩明显，但问题还需要进一步深化。如何在政府主导下建立多种市场化的机制，在公平和效率中达成平衡。很多时候，政府失灵会比市场失灵可怕得多。

　　无论是英国模式，还是德国模式，都在寻求第三类监督方式的组合变化，以便把监督费用降至最小的可能性。除了以财政收入(如英国)或社会保险收入(如德国)的形式，把国民收入的一部分集中起来，再以公共医疗卫生费用的形式进行重新分配，还发展成熟的行业协会，形成应对技术冲击之外的平台，还具有选择性激励的作用，成为预先防卫纠纷的动力作用，并进一步维护“希波拉底誓言”。

　　政府主导并不意味着全封闭运行，成熟市场经济国家一般都建立第三方监督体系，由独立的司法系统和公开的媒体监督来保障各方的合法权利。而且，目前全民基本

医疗体制原则刚立，方案未出，应考虑公共选择机制决定公民所要求的医疗服务，这是政府之责，而非恩赐，是公民的应得之物，而非遥不可及的

奢侈品。对于全民基本医保方案，不应是藏于密室的计划，更非部门扩权的砝码，应在公共空间中得到阐释和回应。

　　政府主导不意味政府包干

　　中国原来的医疗保障制度基于计划经济和城乡二元结构，即由国家向公有单位机构提供公费医疗和劳保医疗福利，并且由国家对医疗保健进行筹资、控制和组织，国家拥有所有的医疗机构，直接向所有的工作人员支付报酬，这种现象主要是集中在城市。在农村，主要采取的是具有互助性质的合作医疗保障制度。农村绝大多数地区的县、公社和生产大队都建立起医疗卫生机构，形成了较为完善的三级预防保健网，赤脚医生成为乡村的新型角色。

　　这两种互相平行的医疗保障制度曾使全国大部分人得到基本的医疗服务，但是前者存在着“一人看病、全家吃药”的搭便车行为和“小病大养、无病取药”的过度需求，后者仍具有“干部吃好药，群众吃草药”的身份隔阂。要说以前的体制既公平又有效率，实在是难以自圆其说。随着财税制度的分权化和公社制度的消亡，这种制度面临极大的考验，随着1990年代中期开始的医改发生了剧烈的有如外科手术般的变化。

　　实证研究中，有论者认为，中国目前的医疗供给仍然几乎是国营的。多年以来，那些部门仅仅注意维持原有水平，就算完成任务，由于医疗供给不是由市场决定的，市场力量不能使医疗供给对需求的快速增长作出反应，于是需求增长就仅仅导致价格的上涨，没有引起供给量的增长，反而形成利益链条中灰色联盟和寻租空间。

　　以前的医改失败到底是市场化改革的失败，还是伪市场化改革的失败？如果说以前的医改是患了“美国病”，既缺公平，又乏效率，新提出的方案是不是重走回头路，或者会不会转而患上“英国病”？

　　对此，一方意见认为，市场化改革导致医生看钱不看病，并形成以药养医的畸形现象。而另一方面则认为，在政府和市场的边界还没有基本厘清之时，这种判断显得前提谬误，而且给政策不给钱的医改，导致医院的运行模式极度扭曲，这并非市场化行为，恰恰管制所造成，政府负责并不意味着政府包办。全民基本医保具有强烈的吸引力，但如果一种资源没有排它性的所有权，将让人忘记羊毛出在羊身上的事实，导致过度“放牧”，造成“公地悲剧”。

　　在英国模式中，如果富人选择在公立医院中治疗，也需按照申请排队，要不就去私立医院，或者出国治疗，这一点被人津津乐道。但在计划经济时代，中国有那么多排队的现象，又何曾有太多的公平？排队经济学绝不是穷人的经济学，也不是医改的最为有效的柳叶刀。