成庆：全民医保新方案的喜与忧

　　作者：成庆

　　争议已久的医疗保障制度改革终于又要迈出一步。根据《21世纪经济报道》3月2日报道，一份带有“全民医保”色彩的方案即将出台。这份《城镇居民基本医疗保险制度试点方案》已由劳动和社会保障部、卫生部、国家发改委等部门草拟完成，日前已上报国务院，有望在3月份的全国“两会”后予以公布。

　　初步来看这份方案，它直接回应的是目前医疗保障制度覆盖面不足的问题。城镇职工基本医疗保险与农村合作医疗无法满足目前高度流动的社会现状，另一方面旧有的医疗保险制度的制度设计也存在问题，如个人缴纳的保险部分可以由个人购买药品，而由单位缴纳的部分将用来承担住院费用，这样的设计使得“无病消费”的冲动相当强烈，反而失去了医保的真正含义。

　　新方案明确扩大了城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围，将非从业城镇居民和学生儿童、灵活就业人员、进城务工人员等正式纳入新方案的保障范围。这一设计直接回应了目前医疗保障制度中的“公平”诉求，这也是改革20余年以来医疗保险制度转型的自然结果。改革前的城镇医疗保障以行政及企事业单位为主体，基本覆盖城镇居民。20余年的市场化改革实际上，是把依附在国家体制上的劳动力不断剥离出去的过程，也使得这些群体不断的被排除在医疗保障制度之外，这也是

医疗改革一直被诟病的地方。这份新的保障方案将全民纳入到公共服务范围，本是政府职责所在，目前的新方案，无非是重新让政府承担起其应有的责任。

　　但是这一份新方案所面临的根本问题仍然没有解决，覆盖范围虽然增加，但是社会筹资方式与政府监管角色目前看来仍然没有得到有效解决。新方案只是提出，医疗保障资金仍然是由中央、地方财政补贴与个人缴纳获得。这一筹资方案基本没有新的突破，医疗保障制度的一个最为重要的问题仍然没有得到解决，相反，覆盖面的拓宽，反而可能使得医保平均水平出现下降的结果。

　　从社会角度来看，这一份新方案的确满足了以前被排除在医疗保障体系之外的那些群体的公平诉求，从制度设计来看，它意味着政府的公共服务角色的日益明确化。即公共服务必须尽最可能的普遍化，而不是以户籍或者就业来区分公共服务的对象，值得充分肯定。但是，新的方案仍然受困于政府监管角色与社会化筹资这两大问题之中，尽管商业医疗保险在中国已经起步，但是这些保险门槛仍然很高，获益者仍然寥寥。因而这份新方案实际上是在一个原有体积的大

蛋糕下，划分成更多的份数，尽管获益群体增加，但是单个居民的医疗保障水平却难以有效提高。但是这并不足以构成反对“全民医保”的理由，这一新方案最重要的意义其实就在于以制度规定的形式抹平旧有的体制内与体制外享受公共服务的差别。

　　不过这一新方案在一些制度设计细节上也有改善，比如不再设置个人帐户，这样就有效约束了参保人“无病消费”的冲动，以强制方式约束和监管保险资金的合理化使用，这也可以看作为有效的节流措施。

　　由此看来，新的医保方案在制度技术层面并无太大突破，比如仍然没有解决掉社会化保险与政府公共服务能力有限之间的矛盾。而且目前看来，未来医保的方向，仍然是在旧有的“拆东墙，补西墙”的框架下修补，这一困局并没有得到有效的方式应对。但值得欣慰的是，这一次将过去公共服务范围的遗漏群体纳入医疗保障制度，实行真正的“全民医保”，意味着至少在公共政策设计的理念中，公开性的身份歧视将会逐渐减少。医疗保险改革虽然任重而道远，但是政府管理的角色却已在悄悄发生转变。

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