《瞭望》文章：镇江：“集团化”求解“公益性”

　　积15年医保改革经验的镇江，在此次以“坚持公立医院公益性”为指向的改革中，选择走“集团化”之路，有着怎样的思考？

　　文/《瞭望》新闻周刊记者石永红

　　2009年11月6日，镇江市第一人民医院院长朱夫多了一个新身份——江苏康复医疗集团总院长。

　　组建医疗集团，是镇江2009年8月申报全国16个公立医院改革试点城市后的大动作。

　　镇江市政府副秘书长、卫生局长林枫告诉《瞭望》新闻周刊：“这标志着镇江公立医院改革试点工作取得实质性、突破性进展。”

　　今年2月，镇江正式入选试点城市。其率先探索公立医院改革之举，被认为是打响了中国公立医院改革试点工作的第一枪。

　　镇江曾是中国医改的先锋。早在1995年，国务院就在江苏镇江、江西九江启动了城镇职工医疗保险试点，史称“两江试点”。

　　积15年医保改革经验的镇江，在此次以“坚持公立医院公益性”为指向的改革中，选择走“集团化”之路，有着怎样的思考？

　　“集团化”之辩

　　“集团化”一词，被认为太具“市场”的味道，很多地方避之唯恐不及。

　　林枫强调：“集团化不是市场化，更不是去公立化，而是让资源实现优化配置，最终实现‘三提高、一降低’。”

　　所谓“三提高、一降低”，即提高医疗服务质量和水平、提高医务人员积极性、提高社会满意度，降低医疗服务成本和费用。这是镇江此次公立医院改革的总体目标。

　　林枫表示，公立医院的公益性需要从改革目标和管理制度上体现。首先，医改以群众需求为出发点和立足点的目标不能迷失；其次，建立科学的绩效管理制度，使医疗机构的效能得到最大发挥，才能真正体现公益性。“这需要政府对医院的绩效考核以公益性为指挥棒，医院对医生的考核也同样以公益性为准则，从而形成层层监督的有效机制。”

　　林枫说，政府可以通过购买服务的方式对医院进行公益性考核，并在考核中融入病人的满意度。“因为医院服务的优与劣，病人最有发言权，只有这样，才能推动医院提供质优价廉的医疗服务，从而实现对病人利益最大限度的维护，有效减轻病人负担。”

　　朱夫告诉《瞭望》新闻周刊，公益性和看病完全不花钱是两回事，“公立医院公益性的要义在于提供优质廉价的医疗服务。”

　　在朱夫看来，即便以集团模式运作，公立医院的经营仍然要走公益性与市场化相结合的道路。公立医院改革也可以采取股份制方式，吸纳社会资本。而只有把公立医院推向市场，通过适度竞争，才能促进医院产生降本增效的内在动力，并不断提高医疗服务质量。

　　医改的“升级版本”

　　明晰改革思路后，2009年9月16日，《关于镇江市公立医院改革试点工作的实施意见》出台，相关工作随即展开。

　　“在镇江公立医院改革的各项主要任务中，组建以江苏大学附属医院、镇江市第一人民医院为核心，以专科医院、社区医疗服务机构为成员的两大医疗集团，成为重中之重。”

　　林枫解释说，以医保体制改革为轴心的第一轮医改，在解决“看病难、看病贵”方面的效能已进入平台期，要想进一步降低医疗服务费用、提高医疗服务质量，就需要打造医改的“升级版本”——以公立医院改革为主切口、以强化公益性服务的力度和覆盖范围为本质诉求。

　　基于这一理念框架，镇江试图整合现有医疗资源，并推动医院内部运行机制的改革。

　　2009年11月6日，镇江市将城区7家医院组建成两大医疗集团：以镇江市第一人民医院为核心的江苏康复医疗集团、以江苏大学附属医院为龙头的江苏江滨医疗集团。

　　江苏康复医疗集团名下拥有镇江市第一、第二、第四人民医院和第一人民医院新区分院，以及11家社区医疗服务中心，所涉医院此前受卫生局管理，联系相对紧密。

　　江苏江滨医疗集团则由江苏大学附属医院牵头，与镇江市中医院、镇江市第三人民医院、中国人民解放军第359医院以托管或业务技术合作的形式，结成联合体，下辖7家社区医疗服务中心。

　　“两家集团的核心医院均为三甲医院，医疗资源平分秋色。”某主管领导向本刊评论道。

　　本刊记者获悉，镇江公立医院“集团化”的模式，旨在破解管办分开、医疗资源合理配置和医疗机构协作分工这3大难题。

　　其设想是，按照集团章程，医疗机构投资主体为政府，管理主体为集团，实现管办分开；同时，将城区社区医院并入医疗集团，从而实现不同级别医院与社区之间医疗资源共享、优势互补。

　　疗治“管办合一”

　　这是一个颇具雄心的改革目标——它瞄准的是完善公立医院法人治理结构、疗治公立医院“管办合一”的体制沉疴。

　　法人治理结构，是现代企业制度中最核心的组织架构，其主要内容是机构的所有权、决策权、经营权、监督权的分割与制衡。

　　朱夫说：“建立现代医院管理体制和产权清晰的法人治理结构，在集团设理事会、监事会和管理经营机构，形成决策、监督和执行三权既合理分工又相互制衡的运行体系，是我们改革的主要内容。”

　　据朱夫介绍，在管理体制方面，江苏康复医疗集团建立了出资人制度和民主的监管制度，成立理事会、监事会，实行由理事会领导下的院长负责制和院科负责制，责任分明，法人治理结构清晰；而在内部运行机制上，推行全成本核算、精细化管理，并结合新一轮事业单位绩效工资改革，实行薪酬分配向重点科室、学科带头人和医务骨干倾斜，拉大收入差距。

　　在朱夫看来，通过资源整合，实行医疗机构集团化，并不是将几家公立医院进行简单意义的捆绑，而是要在集团内部的医院管理体制、运行机制和监管机制等方面进行一系列创新与改良，将硬件资源、人力资源、技术资源等诸要素合理调配同步推进，以期产生1+1>2的实质性优化效果。

　　比如，江苏康复医疗集团成员之一——镇江市第四人民医院的精神病专科领先全市，集团考虑把这部分业务剥离，成立专门的精神卫生中心；同时，将镇江市第一人民医院旗下的儿童医院并入四院，使四院集中“优势兵力”、优质资源，形成妇幼儿童保健方面的强势专科医院。

　　按照朱夫的构想，江苏康复医疗集团将酝酿成立影像中心，将B超和X光机全面普及到旗下所有社区医疗机构，届时病人可以就近拍片，拍片内容上传至集团影像中心，由三级医院的医生读片，“这无疑会大大提高社区医院的诊断水平。”

　　江苏江滨医疗集团总院长刘东明表示，集团内部医疗资源整合将带来三大利好：一是通过规范合理的医疗服务体系，推动大医院对专科医院和社区医院的合作扶持；二是有利于建设一支高素质的人才队伍；三是有利于达到人民群众满意的终极目标，让老百姓在看病更方便、负担更轻、享受服务更优质的切身感受中，认可并拥护现行的公立医院改革方向。

　　“沉”入社区

　　有评论认为，将社区医疗服务中心纳入集团名下，与大医院形成优势互补、资源共享，是此次镇江医改的一大亮点。

　　4月初，卫生部副部长马晓伟在镇江召开的“公立医院改革国家联系试点城市工作会议”上说，医改很重要的一个方面是搞好区域卫生规划，优化资源配置，让大医院有责任、有义务帮助小医院，用制度逼大医院专家“沉”下去，而不是坐在大医院等病人上门来，只有这样才能把病人合理分流、分诊，真正解决“看病难、看病贵”。

　　镇江的公立医院改革，即力图形成以三级综合医院加专科医院加社区医院的纵向辐射模式，促进优质医疗资源上下流动，形成不同层次医院之间的分工协作体系，实现优势互补、多方共赢、放大公益效应。

　　象山镇社区医疗服务中心是江苏康复医疗集团托管的单位。本刊记者在该中心看到，中心医务室、药房整齐，拥有数字X光机等先进医疗设备。

　　该中心副主任许红兵告诉《瞭望》新闻周刊，集团为中心购置了100多万元设备，且每周一至周五派专家到中心坐诊。“有了大医院的扶持，我们的服务质量和业务水平有了明显提高，更加得到居民的信赖。居民在享受低价格、高标准医疗服务的同时，社区医院自身也获得更大的生存空间，最近业务量成倍增长。”

　　据了解，所谓“低价格”，是指社区医疗服务中心的药品价格普遍较大医院低。比如，一盒头孢曲松钠在大医院卖10元，而在这里才卖1元。这是2007年镇江市社区医疗服务中心实施药品零差价改革的结果。

　　许红兵表示，实施药品零差价后，政府按药品消费总额度及看病总人数给予补偿。仅这一项，百姓在社区看病就至少可以减少约40%～45%的费用。

　　镇江市第一人民医院纪委书记贺春金负责江苏康复医疗集团名下社区医疗服务机构的托管工作。

　　在贺春金看来，大医院和社区医疗服务机构各具优势：大医院有技术、人才、设备等资源优势，社区医疗服务机构则有直接面对居民、熟悉群体、有信任感的长处，彼此恰为互补、各负其责。

　　贺春金解释说，大医院为社区医疗服务机构提供技术、人才和设备援助的同时，还负责对其人员定期培训，必要时还会向其投入设备；而社区医疗服务机构则为大医院输送病人，并对出院病人作后续建档及跟踪治疗服务。“当然，一些常见病与多发病尽量在社区解决，这一方面可及早解除患者的病痛，另一方面也可缓解大医院人满为患的状况。”

　　该集团确定，对从社区医疗服务机构转来的病人，将享受“一免三优先”，即免挂号费，优先预约挂号、优先门诊、优先住院。

　　据其介绍，集团已分别与区卫生局和社区签订协议，明确了各自的责任、义务，社区机构由集团负责管理，财政资金仍由隶属的行政部门负责，以解后顾之忧。

　　种种迹象表明，镇江公立医院“集团化”之路已渐入轨道。

　　面对“公私合股”是否可行、院长职业化困难重重等质疑，林枫坚信，虽然在制度设计方面镇江并非完美无缺，但至少是在体现公益性的正确轨道上一步步走向纵深。

　　秉持“不争论、坚持往前走，迈小步、不停步，年年有进步、不走回头路”的原则，“镇江医改只能采取‘稳步不停步，年年有进步’的方式，有序向前推进”，林枫说。□