《瞭望》文章：芜湖：发力“医药分开”

　　经济总量并不算太大的芜湖，会成为公立医院改革的模板吗？

　　文/《瞭望》新闻周刊记者周立民　熊润频

　　当诸多医院难以戒除药品收入这一“毒瘾”时，安徽芜湖已经成功闯关。

　　“随着这两年政府对我们医院的投入加大，药品利润对于我们医院来说已经可有可无。”芜湖市第一人民医院院长孙礼侠告诉《瞭望》新闻周刊。

　　据孙礼侠介绍，2009年，该院业务总收入大约为1亿元，药品纯利润只有400多万元，而这两年政府投入该院基础建设改造的资金就有1100多万元。

　　“政府投入如果能够持续，大医院实行基本药物零差价销售也是可能的。”孙礼侠说。

　　本刊记者获悉，芜湖2009年GDP为902亿元，虽居安徽省第二位，但放眼全国，这并不是一个令人咋舌的经济总量。

　　恰因为此，在2007年启动医药分开改革的芜湖，甫一进入全国16个公立医院改革试点城市，即受到全国性关注。

　　芜湖，会成为公立医院改革的模板吗？

　　“大方”的投入

　　在“医药分开”改革之初，芜湖市的医院院长们顾虑重重。

　　同多数公立医院院长们一样，他们担心一旦拿掉医院的药品收入，医院就将面临巨大的资金缺口，难以为继。

　　芜湖市卫生局局长韩肃对《瞭望》新闻周刊说，打消院长们的顾虑、换取他们的支持，一靠建立新的用人机制和收入分配机制，二靠加大政府补偿。

　　韩肃把这种加大政府投入以减少医院依赖药品的做法，称为“赎买政策”。

　　据韩肃介绍，芜湖市对医药分开改革下了大力气，政府至少从5个方面增加了投入：第一，从2008年起，市政府每年新增不少于5000万元的投入，连续投入5年，作为8家医院的建设资金；第二，在把2000余名离退休人员全部剥离进社保的基础上，不减少原来每年近4000万元的事业经费；第三，变医保病人费用“后付制”为“预付制”，按上年标准每月预付医院80%；第四，针对医院拖欠医药公司大量药款的情况，市政府拿出2500万元无息借款，帮助医院清还欠账；第五，剥离医院药房，成立全额拨款的医疗机构药品管理中心，当年度拨款600万元，减轻医院药剂人员的工资性负担。

　　“芜湖医药分开模式成功的背后，政府的投入起到了至关重要的作用。”韩肃评论道。

　　“第三方”促“医药分开”

　　芜湖颇显“大方”的财政投入，与其不愿姑息“医药不分”、“以药补医”的制度弊病有关。

　　本刊记者获悉，前几年芜湖市在治理医药购销领域商业贿赂时发现，医生收受回扣、红包现象比较普遍，甚至一些医疗机构的领导和知名专家也因此获罪。

　　芜湖医改的主要决策者认为，在特定环境下，药品生产和流通企业、医院、医生等的利益趋向一致，会对患者利益造成损害，“要平衡双方关系，独立的第三方就必须出面。”

　　依据这个总体思路，2007年，芜湖市在全国率先探索医疗机构医药分开的改革，成立市医疗机构药品管理中心，并在市属8家医院开展试点。

　　本刊记者了解到，该药品管理中心为全额事业单位，集中进行医院药品的采购、配送工作；医院药剂人员划转为药品管理中心工作人员后派驻医院工作，医院代收药费并及时汇至药品管理中心；药品管理中心将部分加价款及时返还医院，到年终统一考核后将剩余加价部分返还医院。

　　此外，在药品采购上实行决策权、执行权、监督权“三权分设”，并建立起公开公正、阳光透明的药品采购模式。

　　按照规定，药品采购先由医院提出用药需求，药品管理中心审核，专家会议审议确定，由卫生行政部门发布；基本用药目录确定后，委托市招投标采购交易中心网上招标，医疗机构只需按时提交药品补货计划，而不再与供药企业发生直接联系，药品管理中心组织药品调配。

　　这种“医药分开”的模式，打破了医院和药品的利益链条，药品价格随即下降。

　　本刊记者获悉，2008年，芜湖市8家试点医院所有药品价格的顺价加成下调5%，以全年销售药品2.44亿元计，仅此一项，即直接让利1200万元。此外，芜湖市2009年通过药品集中招标采购，亦降低药价成本6000多万元。

　　革新激励机制

　　“医药分开改革之所以能够顺利实行，很大程度上得益于事业单位人事制度和分配制度改革。”芜湖市第二人民医院院长何思忠告诉《瞭望》新闻周刊。

　　本刊记者了解到，早在2007年底，芜湖就对全市公立医疗卫生单位重新定岗定编，制定岗位设置方案，实行全员聘用制，并为所有人员建立养老保险关系，同时，积极稳妥地进行人员分流。

　　何思忠说，在人事制度改革上，一方面，离退休人员和在职职工全部进入社保，从“单位人”变成“社会人”，减轻医院负担；另一方面，原来投入给医院的这部分经费继续支付，允许医院用这笔钱发展事业、或弥补药品利润减少所影响的在职职工福利。这些举措“增加了医院的改革信心，也调动了医务人员的积极性”。

　　另据介绍，2008年，在人事制度改革的基础上，芜湖市又对医疗卫生机构进行收入分配制度改革，以专业技术能力、业绩成果和医德医风为主要评价标准，实行绩效考核，并制定下发了年度综合目标考核任务和考核细则。同时明确规定，医院学科带头人、有特殊贡献的专家，其年收入不低于医院主要负责人的收入，以留住人才、吸引人才、保证人才队伍稳定。

　　芜湖市第二人民医院泌尿外科主任、主任医师陈弋生对本刊记者说，改革之前，医生的收入以科室总收入为单一衡量标准，医院也鼓励各科室人员创收；改革之后，个人收入是基本工资加奖金，而奖金跟服务质量、科研水平、科室建设挂钩。“比如我们科室是省市重点特色学科，我每个月就比其他主任医生多2000元的津贴。这种分配体系对于能干事的业务骨干是鼓励，也促使更多医务人员钻研业务、提高水平和服务质量。”

　　何思忠说，实行绩效考核后，该院2009年一年和过去相比，医生干事的积极性更高了。“过去我们医院每年报的科研课题只有几项、十几项，2008年我们通过这样的调动，科研报了38项，2009年更是增加到了80项。同时，人均收入水平也随着业务量的上涨而逐年提高。2008年，医院的人均收入同比上涨了16.2%，2009年的人均收入也比2008年上涨了17%左右。”

　　而卫生部部长陈竺2009年8月在西安参加公立医院改革座谈会时曾提出，要充分调动医务人员的积极性，一方面要在提高收入上得到体现，另一方面要在提高社会认可度上得到体现。

　　“公益”与“效率”

　　2009年12月31日，芜湖市三大医疗集团挂牌成立。《芜湖日报》称，“这标志着我市深化医药卫生体制改革迈入了新阶段。”

　　韩肃说，政府举办公立医院回归公益是必然，但相对于基层医疗卫生机构来说，公立大医院体量庞大，要政府财政全部“兜底”是不现实的，也存在严重弊病。因此，对公立大医院实行集团化改革，变革其管理体制，建立法人治理结构，“是当前调动医务人员积极性、平衡医院公益与效率的最佳途径。”

　　本刊记者了解到，芜湖公立医院医疗集团化改革主要有三方面内容：

　　第一，成立芜湖市医疗集团管理委员会，把其作为市政府领导下的负责医疗集团投资、管理、运营的高层次议事决策机构，实行医疗集团管理委员会领导下的院长负责制。

　　第二，整合现有医疗资源，根据区域分布和医疗机构功能，组建三大医疗集团。各医疗集团是财政专项补助的社会公益类事业单位，可实行企业化管理和发展模式；取消公立医院行政级别，按照“老人老办法、新人新政策”的原则，医院领导干部的现有行政级别继续保留，实行档案管理，今后不再套用。

　　第三，实行多方监管，市卫生、财政(国资)、人力资源和社会保障、审计、食品药品监督、物价、环保、工商、质监等有关部门依据各自职能，对医疗集团实施监管。

　　孙礼侠在此次“集团化”改革中同时担任芜湖市第一医疗集团院长。他说，医疗集团改革并非芜湖独创，但是芜湖有自己的特点，一是集团院长、党委书记、纪委书记由市委任命，集团副职由集团院长提名、报备后聘任；二是实行总会计师制度，总会计师由市国资委提名、经市委组织部考核后任命，负责集团的财务管理、成本管理、预算管理、会计核算及会计监督等工作。

　　兼任芜湖市第二医疗集团院长的何思忠提出，组建医疗集团的好处不仅可以整合医疗资源，实现资源集约共享，最重要的是可以在集团内部针对不同层次的医疗需求进行重组定位、实现差异化发展。“比如第二医疗集团以二院为主，加上市红十字医院，二院在功能定位上重点体现公益性，那么红十字医院我们就可以按照专业医院的理念来经营，吸引社会资本共同参与，满足高端医疗消费市场的需要”。

　　孙礼侠和何思忠不约而同谈到了效率。而在很多研究者眼中，公立医院的“公益”和“效率”几乎是跷跷板的两端。芜湖能否在其中取得平衡？□

　　《瞭望》文章：加拿大全民免费医疗体制之缺

　　一些体制性的弊端日渐显现：医疗开支暴涨，医疗设备落后，供需矛盾突出，加拿大人候医时间之长令人震惊

　　文/《瞭望》新闻周刊记者杨士龙

　　加拿大的全民免费医疗保健体制，被视为世界上最好的医疗保健体制之一。加入医疗保险后的公民和永久居民持“健康卡”(一张带有照片的医疗磁卡)，看病、诊疗、化验、透视、手术、住院都可享受免费服务。但这个足以令加拿大人自豪的体制，近年来却遭遇了严峻的挑战，其中一个最让百姓头痛的问题是候医时间太长。

　　看不起病的没有

　　一般而言，加拿大人不存在看不起病的问题。加联邦政府1984年颁布了“加拿大卫生法案”，首次从法律上对医疗保健制度的内容、功能以及联邦政府和地方政府的责任和权利，作出了明确的定义。法案规定，联邦政府主要负责医疗保健的立法、政策制订和监督以及提供宏观性指导，而医疗保健的日常服务则由各省、区自行负责，费用则由联邦和各省、区分担，联邦政府每年从国家税收中直接向各省、区划拨部分经费，主要用于医院基本支出。

　　法案制订了加拿大全民医疗五大指导性原则。除全民享有、方便享有之外，还包括服务广泛的原则，即涵盖常规医疗服务、急救、公共卫生、怀孕、艾滋病和其他性传染病、精神疾病、死亡等；不分界域的原则，即健康卡可在加拿大全国使用；公家管理，即联邦政府负责拨款，监督各地方的服务，务求维持全国有统一的标准。无论哪一个省、区，若违反以上五项原则中的任何一条，都将受到联邦政府削减拨款的惩罚。

　　在受保范围、受保人资格和手续等方面，加各省、区医疗保险的范围略有差异。在有些省、区加入医疗健康计划完全免费，有些则要交一定的保费，费用多少视申请人(家庭)的经济情况而定，经济困难的可申请保费补助。尽管具体规定略有差别，各省、区医疗保健制度保障每个公民都能享受最基本的医疗保险，包括看医生、住院、化验检查等服务。不受保的项目包括单人房或双人房等高于普通病房的医院服务费、电话费、私人护理费、出院时带回家的处方药物、整容外科、针灸、心理试验、非正统的医疗服务以及牙科服务等。

　　为解决老年人、困难家庭、申领救济金者等的用药问题，各省还专门设立了各自的“药物保险计划”。此外，加政府还鼓励各公司或机构以集体福利的形式参加医药保险制度。对于免费的全民医疗保险所不能涵盖的医疗服务，则需选择非政府提供的医疗健康保险。

　　等不起的太多

　　加拿大的全民医疗保健，作为最主要的一项社会福利，为这个国家的经济发展和社会稳定作出了重要贡献。但这一体制也并非完美无缺。上世纪90年代以来，一些体制性的弊端也日渐显现。主要表现在：医疗开支暴涨，各省、区的医疗支出平均每年以10%甚至更高的速度递增；医疗设备落后，一些医院的X光机、核磁共振设备等还停留在一二十年前的水平；供需矛盾突出，加拿大人候医时间之长令人震惊，病人怨声载道，甚至还把政府告上了法庭。

　　加拿大人看病首先要找自己的家庭医生，家庭医生初步诊断后再把病人转给专科医生。所谓候医时间，就是在看完家庭医生到接受专科医生治疗之间的等待时间。据加拿大弗雷泽研究所2008年的一份报告，加拿大人全国平均候医时间为18.3周，做个CT、B超等检查的全国平均等候时间为4.8周。今年初，美国就奥巴马医保改革法案展开全社会大讨论时，反对者曾以一位深受候医时间太长之害的加拿大老太太的亲身经历，拍了一个广告短片，强调“千万不能改成加拿大那样！”

　　究其原因，一个直接的因素是，上世纪90年代，加联邦政府为削减超高的财政赤字，大幅削减了联邦政府向各省、区划拨的医疗经费。之后联邦与各地方政府在医疗经费各自承担份额的问题上一直没有谈拢。其实，一个主要的原因是政府管理不善，漏洞太多，资源浪费严重。举例来说，因为是公费，很多人动不动就看急诊，要求住院(提供伙食)，并迟迟不出院。再就是人口老化，医疗保健需求增加，目前加拿大65岁以上老人的医疗费用已经占到了加医疗总开支的一半左右。药品价格上升也是个重要因素。据统计，过去二十多年来，加药品价格上涨了十几倍，医疗开支中药品所占的比例已经超过了医生的费用。

　　近年来，关于如何对加医疗体制进行改革的争论一直不绝于耳。有的建议实行用者付费，以缓解政府压力；也有人倡导医疗双轨制，充分发挥私人医疗机构的作用，使人们可以得到更便捷的服务。而在全国范围内，反对双轨制和用者付费的呼声更高。但加拿大医疗体制进行改革的任务已迫在眉睫。□