《瞭望》文章：北京：试水“准公益医院”

　　北京医改征求意见稿中“准公益医院”的提法，直至亮相前的最后一次讨论，仍然是专家们争论的焦点

　　文/《瞭望》新闻周刊记者李亚红

　　北京新医改方案自4月29日结束征求意见，截至本刊发稿的5月28日，仍未出台。

　　“新医改方案约8000字，经过了40余次修改，就我而言，能做到的我都努力做到，功过任人评说。”北京市深化医药卫生体制改革领导小组办公室主任韩晓芳告诉《瞭望》新闻周刊。说这话时，韩晓芳扬起左手，语气果决。

　　事实上，即便这份《北京市2010～2011年深化医药卫生体制改革实施方案(征求意见稿)》的正式文件能在6月份出台，留给北京“啃硬骨头”的时间也不过18个月。

　　而这份医改征求意见稿中“准公益医院”的提法，直至亮相前的最后一次讨论，仍然是专家们争论的焦点。

　　“准公益医院”

　　北京市卫生局局长方来英对《瞭望》新闻周刊说：“北京市公立医院不改不行，若要改，推进的步伐需谨慎，准公益医院是‘大医院’小步伐地改革的体现。”

　　该文件提出，探索公立医院分类改革，按照公益性、准公益性和经营性三个方向，医院实行不同的人事制度、投入机制、运行模式和考核评价制度。这种对公立医院的划分，不是对医院的分类，而只是按具体医疗服务项目性质提出的三个改革方向。

　　韩晓芳解释说，公益性是将基本医疗服务作为公共产品向北京居民均等提供，由政府100%投入，比如精神病诊疗、传染病诊疗、血液采供机构等；准公益性，主要是针对医院开设的特需服务、VIP病房等，要从以前的财政补助中剥离出来；经营性，则是鼓励一些公立医院利用自己的品牌优势，吸引社会资本参与医疗事业发展。

　　本刊记者了解到，准公益医院，介于中央提出的营利性医院和非营利性医院之间。而在北京市卫生局组织的卫生系统医改方案培训班上，曾有专家质疑：“准公益性医院难道是个十字路口，向前一步是公益，向后一步是功利？”

　　这种“准公立医院”的身份，受到北京多家公立医院院长的青睐。

　　北京佑安医院是一所大型传染病专科医院。院长李宁表示，政府把医院承担传染病防控的公共卫生部分，定位为公益性，但还要允许医院保留和发展准公益性和经营性的诊疗服务。

　　在李宁看来，一家专科医院要保持“老大”的地位，所需投入颇为巨大，财政不可能全部提供，如果医院只做公共卫生服务和基本医疗服务，将很难保证医院的收入，也会让一家大型医院失去发展的活力。“以传染病为例，慢性传染病人增多，保健需求增加，这些都是可以盈利的服务项目。”

　　北京医改方案咨询专家、清华大学公共管理学院院长薛澜认为，北京市绝大多数医院都是“准公益性”的，在财政投入不能弥补公立大医院基本运行支出的现状下，“准公益性”可能是大多数大医院的发展选择。

　　因此，薛澜主张，北京市应尽快出台公立医院改革配套方案，将公立医院发展的三个方向，分别给予具体的发展空间定位等。

　　此外，北京市医疗卫生领域的复杂还在于众口难调——北京的公立医院包括中央、地方、部队和厂矿企业等八路大军。有医院负责人提出，如果北京最终推出“准公益医院”的改革模式，其中北京市属医院由北京市财政投入，那么其余“各路军马”的财政投入渠道怎么办？

　　针对北京卫生系统培训班上出现的这些疑问，方来英回答非常干脆，“有疑问没有问题啊，所以要先试点，先做一做、看一看，去找到那个平衡点。”

　　本刊记者注意到，方来英在半小时的讲话中三次提到了“平衡”。

　　面对北京医改方案征求意见以来不绝于耳的争论声，方来英说，征求意见后，北京的医改方案可能会有所调整，但主干可能不会有大的变化。

　　方来英把公立医院的不同类型比喻为不同的面条，在他看来，停留于吃“打卤面”还是“炸酱面”的争论于事无补，因为“方案一公布，每家医院吃的面就已确定，那时候结束争论，立即行动。”

　　四副“公益”药方

　　据统计，北京市医院2009年共接待就诊患者1.3亿人次。

　　而在北京市卫生局召开的公立医院成本核算与财政补偿机制改革研讨会上，北京朝阳医院、北京同仁医院等八家医院的18257项医疗项目经过成本核算，盈利的约占43%，亏损的为57%，且盈利的医疗项目收益不能弥补亏损的医疗项目的损失。

　　北京朝阳医院是北京公立医院医改试点之一，院长王辰表示，在财政补偿(每年约4%)严重不足的情况下，2007年该院年度亏损三千万元左右。

　　北京某三级医院负责人说，医院既然亏损项目近六成，那它就会在盈利项目上“下功夫”，比如从化验费、检查费、特需服务等盈利项目中赚回来，此外，药品和高价耗材也是医院收入的一大支柱。“‘以药养医’是个黑水坑，很多优秀的大夫也掉进了拿药企回扣、提成的漩涡中，变得只认识钱了。”

　　针对以上情况，北京开出四副治疗“看病贵”的“公益”药方：

　　第一，对实行政府指导价的药品，试点进行销售价格差别率管理，在不突破15%的前提下，低价药品差价率从高，高价药品差价率从低，逐步解决“以药养医”的问题。韩晓芳说：“如果新方案实施后，两年内政府给医疗机构的投入可能不会低于337亿元。”

　　第二，在北京两家三级医院启动按疾病诊断相关分组付费制度改革试点，探索按病种付费、按人头付费和总额预付等多种基本医疗保险付费方式，抑制医药费用不合理上涨。

　　第三，全面推进社会保障卡工程，参保人员持卡就医，实时结算，将来还要逐步增加社保卡的健康档案和实时监控门诊费用等功能，防止医院的“大处方”。

　　第四，有升有降地调整医疗服务价格结构，逐步提高体现医务人员技术和劳务价值的服务价格，合理制定不同级别医疗机构和医生的服务价格，拉开价格差距，对单独收费的品种进行目录管理，规范医疗服务价格项目。

　　王辰说，目前医务人员的劳动成本只占医院总成本的18.92%，而行业通行标准约40%，因此，他主张建立合理的医务人员技术劳作价值。

　　方来英说，此次改革医疗服务价格体系，不仅仅是提价，对那些不合理的医疗收费价格，比如一些高额的设备检查费用，则会下调。“但有一点是明确的，医疗服务价格的调整，不会把负担转嫁到患者身上”，而是要通过完善基本医疗保险基金支付、落实财政补助政策等途径缓解群众“看病贵”。

　　开门办医

　　北京的公立医院改革，正站在公益性、准公益性和经营性的三岔路口。

　　方来英说，公立医院探索“经营性”改革的背后，是基于引入社会资本共同发展优质医疗资源的考虑。

　　本刊记者获悉，北京希望鼓励社会资本举办各级各类医疗机构，参与公立医疗机构重组改制，并将对社会资本举办的医疗机构，在服务准入、医保定点、人才引进、职称评定等方面与公立医疗机构一视同仁，对符合规定的医疗服务收入免征营业税。

　　北京燕化医院是一家由社会资本举办的三级医院，改制后现为非营利性医院。然而在现有政策的限制下，由于其游离于公立医院体系之外，该院的诊疗收费与公立医院相同，却面临高额税收，药品、医疗器械采购途径有限，运行成本过高等困境。

　　该院院长徐泽昌期待北京医改方案尽快出台对社会资本举办医院的具体优惠政策，“特别是对我们承担的公共卫生服务部分和基本医疗服务部分，能否减免税收？目前政府统一平台采购医疗机构用药，能否把社会办医院也纳入其中？”

　　方来英的回应是：“无论哪种类型的医疗机构，活儿都不会白干，对社会办医疗机构提供的公共卫生等服务，政府会采取购买服务的方式予以补偿。”

　　事实上，“多元化办医”已经提出多年，但多数地方仍把它当作一个响亮的口号，并未真正落实。借新医改的东风，北京能否率先打破僵局，成为“开门办医”的榜样？□