产床上的公平 | ||||||||
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| http://www.sina.com.cn 2004年12月20日10:13 新民周刊 | ||||||||
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50张“平价”产床上的“效率”与“公平”，反映出人们对于医疗保障的“微利”诉求：政府需要推动医疗资源和 利润的分配，将更多的体制外人群纳入保障的范围。 撰稿／汪 伟(记者) 11月30日，11个孩子出生在浦江镇卫生院的产房里，7月底才开张的产科接生了2004
庄婵娟原来工作的第五医院设在人居密集的莘庄，每月接生的婴儿数在170个左右。相比而言，距上海地铁一号线 终点站28公里，距卢浦大桥17公里的浦江小镇，每个月要接生270个婴儿。这家妇产科不到50张床位的乡镇卫生院里 ，最多的一天有17个孩子出生，庄婵娟做了6个剖腹产手术。产床推进推出，医生和护士连轴转，人手和地方都显得捉襟见 肘。 浦江卫生院的新生儿数目可能还要增加。原因简单：这里是医院，并且收费低廉。在上海的医院分娩，平均费用在3000 元左右，剖腹产手术的费用在5000元之上。在浦江镇，按照一项针对流动人口孕产妇的新政策，顺产的费用下降到了600 至800元，剖腹产手术的费用则在3000元左右。受惠于此，在浦江卫生院分娩的母亲们，外来人口超过了本地户籍人口 。 小乔的一天 11月29日傍晚，小乔还在虹桥的铺子里磨瓷砖，母亲跑过来说，他老婆小红肚子疼，恐怕要生了。小乔赶紧停下 机器找车，打了两通电话，一个开依维柯的老乡答应过来接他们。 从虹桥到闵行区浦江镇卫生院，车开了一个多小时。产房和病房中婴儿啼哭声此起彼伏，产科走廊里进出着焦虑或是 欣喜的人。产房仿佛是另一个世界，小乔面色变得苍白。医生和护士将小红推进产房，护士安排好了床位，卫生院只允许留下 一人陪床，母亲拿出大包小包的铺盖脸盆，他却和一干岁数相差无几的男人，挤在产房外并不宽敞的走廊里，手足无措，眼睛 在母亲和产房之间转来转去。 一夜无事。11月30日早上，将为人父的焦急受到了其他人的安慰和嘲笑。小乔在他人的劝说下放弃了在产房外侧 耳倾听。在吴泾开棋牌室的龙青海、在莘庄卖衣服的小于，还有在浦江开货车的周根林，和小乔一起，聚集到厕所门口抽烟， 各自感叹在上海混口饭吃不容易。 三楼产科的走廊里，前来检查的准妈妈来来往往，带着特有的迟缓。庄婵娟和她的同事安慰那些临产的孕妇，还需要 安排她们带着铺盖、脸盆和各地口音的家属。卫生院是7月份挂牌的10家上海流动人口孕产妇特约分娩点之一。作为上海市 卫生局的实事工程之一，流动人口孕产妇特约分娩点减免分娩费用，目的是抵制地下接生点，保障流动人口孕产妇的安全。虽 然病房并不简陋，但“镇卫生院”给老百姓的印象是因陋就简，一切物件总是自带齐备才能放心。或许出于同样的担心，本地 的孕妇更倾向于选择到闵行区中心医院或者莘庄的第五人民医院去分娩。 小于和龙青海为小乔还没有出世的孩子留在上海还是送回老家发生了争执。小于夫妇在上海卖服装，儿子在安徽老家 上学，平日由爷爷奶奶照看。他同意龙青海的意思，孩子不在身边的话和父母没有感情，但这是个成本相对低廉的选择。小乔 一开始兴奋地听这两位过来人的意见，继而发现几乎没法从中得出结论。 “孩子送不送回家？”他迷茫地说，“我不知道。我没有想过呀。” 闵行区卫生局局长许速希望辖区内所有的孕妇都能到正规的医院分娩。但闵行区医疗执业监督科在查处非法行医的游 医时，在居民区、城中村甚至菜地里都查到过血迹斑斑的产床。时至今日，孕产妇死亡率和婴幼儿死亡率是衡量一个国家或地 区社会发展程度的重要指标，上海的媒体报道，近10年中上海市外来孕产妇增加了3.2倍，2003年上海接诊产妇分娩 83713人，外来产妇比例占40.7％，然而在死亡的29例孕产妇中，23例是外来孕产妇，占死亡人数的80％。几 乎所有的妇产科医生都见过因为不规范的接生导致产妇大出血的病例。闵行区卫生局提供的数据显示，截至7月30日，闵行 区2004年发现的4例孕产妇死亡情况中，有3例是由于院外生产时不当接生所致。 费用是通向安全分娩最关键的瓶颈。作为佐证，虽然现在浦江镇卫生院每月接生的婴儿数在200人以上，但几年前 却因为每年接生的婴儿数不能达到100人，被取消了接生资格。辖内面积102平方公里的浦江镇，一度没有具备接生资格 的正规医疗场所。很难估计，如果不是减免政策的实施，现今在浦江镇卫生院待产的孕妇，有多少会到医院分娩。 庄婵娟见过有的产妇无论如何不愿接受手术，到最后一定要手术的时候，却找不到一直陪床的丈夫。一打电话，才知 道丈夫正心急如焚四处筹钱。开棋牌室的龙青海和在菜场卖衣服的小于都觉得3000元的分娩费用太高。他们都过了30岁 ，从初中毕业出来打工，现在第一个孩子都已经上学了。身边看不见的圈子里，总有一两个在老家做过医生的老乡，现在把听 诊器从村医务室或者乡卫生院带到了上海。平日头痛脑热，他们常到这些老乡家里去，拿一点平常的药物。龙青海的老乡索性 弄了一台B超仪，专门替老乡们检查胎儿的性别——也替她们接生，幸而还没有出过事。接生的费用不高，男孩600元，女 孩400元。这个费用得到了小于和龙青海的认可，“基本能够接受”。 和小于他们不一样，小乔和周根林都是第一次当爸爸。同样是打工，生于1980年代，念过高中的小乔总觉得，只 有正规医院才比较放心。小乔从电视上得知分娩点的事情，专门从虹桥坐车到浦江，仔细询问了收费情况，溜到病房里看了看 床位，摸了摸被褥。“3000元也要来医院生的”，小乔想了想，转换了一个话题，“我老婆一怀孕，他们厂就把她开除掉 了，有半个月的工钱没有算清楚，你能不能帮帮忙？” 小红被开除的理由是同事在厂里丢了手机，却没有任何人说此事和小红有什么关系。为了老婆的半个月工资，小乔隔 三岔五就到那家厂里去跑一跑，跑来跑去跑熟了，门卫一见面，“小乔来了，坐。”但钱就是要不回来。 和小乔不一样，江苏人周根林的父亲在浦江承包了一个码头，周根林在父亲手下开货车。周根林的父亲摸着刮得光洁 铁青的脸四处散发喜烟的时候，周根林的妈妈忙不迭地往我的口袋里塞了一把喜糖。这对年轻的爷爷奶奶还不满50岁，言听 计从的货车司机周根林什么都不用管，穿得时尚漂亮，像个大男孩。 11月30日晚上7点49分，小乔的女儿出世了。过了没多久，龙青海的儿子龙浦江也出世了。 龙浦江的6个月 8斤半重的龙浦江出世的时候，一直在产房门口跟人吹牛的龙青海表情很怪异，跑过来悄声说，老婆怀孕6个月的时 候托朋友做过B超，朋友明明说是女孩，怎么突然变成了男孩？ 从已有的数据看，流动人口在浦江卫生院内生育第二胎的占到了60％以上，很多人入院分娩之前已经知道了胎儿的 性别，并且在分娩前就直白地告诉医生，龙浦江式的悲喜剧因此连绵不断地上演。这样的故事大概每一个医院都有。因为浦江 的偏远，因为浦江的流动孕产妇占到了绝大多数，也因为高比例的二胎产妇，增加了故事情节雷同的几率。一个30岁的产妇 告诉庄婵娟说，自己已经有4个女孩，现在又怀上了一个女孩，结果分娩出来居然是个男孩。然而幸运并非总是如期而至。一 个42岁的产妇，两个女儿已经很大了，但她告诉庄婵娟说，还想生一个男孩。然而，第三个女儿在大出血相伴下来到人间。 更多的情况下，B超仪上显示胎儿是女孩，随之而来的就是流产。在替人接生的非法行医者那里收缴的药品中，常常 发现用于流产的米非司酮片和米索前列醇片。 “幸好我没有重男轻女”，龙青海逢人便意味深长地说，“要是打下来发现是个男孩，(我)肯定疯掉，肯定疯掉。 ”走廊里龙青海的笑声从东头飘到西头，又从西头飘了回来。他请周围的人指认婴儿与自己的相似之处，宣布将“他”命名为 龙浦江。 2004年，上海市和闵行区加大了对非法行医的查处力度，龙青海的老乡想想觉得不保险。前两年有同行因为接生 操作失误导致产妇死亡，被判了12年重刑，现今竞争加剧，说不定谁就把自己给举报了——所以他卖了B超仪，一般也不去 给人接生了。 但胆大的还大有人在。闵行区卫生监督所在浦江镇查处的一个行医点坐落在村外的菜棚里，行医者落荒而逃，留下棚 内五张铺着破旧的凉席的病床，一地烟头和一次性针筒。而最触目惊心的是一张血迹斑斑的产床，被褥破烂不堪，苍蝇挥之不 去。 对卫生监督部门来说，老乡圈子里的“医生”们偶尔会因为医患纠纷、同行竞争甚至行医扰民而暴露，更多的时候却 是面目模糊的一群：知道他们的存在，却不知具体的所在。即使是产后大出血这样高危事件，只要大人孩子没有死亡，绝少有 人会“出卖”“医生加同乡”。上海市卫生监督部门年年发动多次专项行动，打击无证行医，闵行区卫生监督所每年要查处无 证行医人员近200人，然而执法成本高，违法成本低，屡打不绝。 如此生命力顽强的原因很简单。各省各地的老乡们还在不断地涌入城市，他们和在家一样要头痛脑热、伤筋动骨甚至 生儿育女，一样要寻医问药，然而没有医疗保障，没有钱，没有时间，甚至没有和医院打交道的勇气，去医院看病与奢侈无异 ；“城市村医”没有行医许可，不从城市的渠道进药，也免了门诊、住院的手续：这个口口相传、没有安全保证但却方便、廉 价的市场，因此捉摸不定却异常顽强。 现实中，连行政区划也可能将孕产妇挡在医院们外：有的分娩点拒绝外区县流动孕产妇入院，有的要求完备的产前期 检查资料。医院害怕的是承担医疗风险，而小乔、小于、龙青海们的顾虑还要多得多。没有足够的钱、没有准生证、没有暂住 证，害怕留下计划生育记录、害怕结扎，任何一条都足以让他们裹足不前。 或许医院的担心也并非空穴来风，有人向许速表达过分娩点会不会和计划生育政策冲突的担心，许速回答说，如果我 们不办，他们就不生，那这个点可以不办。 小于这10年 如果是顺产，在浦江镇卫生院分娩的费用是600元闵行区产妇到800元(外区县产妇)；闵行区卫生局给每 个产妇补贴200元，慈善基金会给本区内符合计划生育政策的外来产妇补贴200元，浦江镇卫生院实际收取顺产分娩费用 是1000元，比上海市平均水平大概要低2000元，剖腹产则要低3000元。 而根据新华社报道，上海国际和平妇幼保健院的VIP产科一天的住院费为5000元人民币，华山医院内的美华妇 产科报出的顺产价格为2.5万元，剖腹产为4.5万元，而仙霞路上一家合资医院试运转期间开出的顺产套价是6000多 美元，剖腹产为11000美元，近10万元人民币。 议论的焦点常常集中在巨大的差价是如何产生的，眼科医生出身的卫生局长许速却说，要关注于医院功能的区别。浦 江镇卫生院被确定为流动人口孕产妇分娩点时，有人觉得，如此吃力不讨好的事情，不做也罢。许速提醒说，这个价格利润空 间不大，但并非无利可图，更不会亏本。 许速说，流动人口孕产妇分娩点提供最基本的产科服务，目的在于保障流动孕产妇的生命权和生育权，承载的是医疗 公平，因而是政府的责任。 要承载公平，让流动人口能生得起孩子，在现在的医疗投入格局中，又不要让医院因为减免费用而破产，关键在于寻 找一个平衡点：现在看来，分娩点能够生存下去，让流动孕妇从狭窄的租赁房甚至是菜棚中走向医院，平衡点在“减免之后仍 有微利”。 “有利且微”，许速对辖下这家乡镇卫生院的前景并不悲观，“微利”的优势是有规模效应，半年来直线上升的新生 婴儿数可做佐证。他笃定地对卫生院长说，如果现在将这个产科病房作价卖掉，私人资本会争破头。 乡镇卫生院50张产床的“微利”和“规模”，以及资本的兴趣，引发了学术关注。北京大学卫生政策与管理中心的 李玲从卫生经济学上比对医疗模式，结论是中国和欧美国家的医疗体制有根本性的国情差异：中国人口多，医院经营有规模效 应。这和欧美国家大量高水平的医疗资源与相对较少人口的高成本，不可同日而语。分担医疗成本的规模效应其实给了中国政 府一个能够兼济众生的机会：如果管理得当，医院不仅不会成为政府的财政包袱，而且能够扩张目前的覆盖范围，兼顾效率与 公平。 除了50张“平价”产床上的“效率”与“公平”平衡点，打动李玲的还有“微利”的诉求：政府推动医疗资源和利 润的分配，将体制外人群纳入保障的范围。或许中国的国力还不足以像英国一样，为全民提供医疗保障，但是为绝大多数人提 供基本的、廉价的疾病预防和医疗服务——不论什么形式，是迫在眉睫的事情。 这和官员许速的设想一致。这个辖区内有70万流动人口的卫生局长希望，区内的医疗资源能够拉开档次，将医疗资 源配置的重点下移，让小乔、小于和龙青海们的头痛脑热、跌打损伤从老乡们开出的过期药物转移到安全的底线之上。 浦江镇更像一个巨大的工地，原来的田地已经长出一人高的蒿草，三两座没有拆尽的农居前停着废弃的小船，随处可 见没有竣工的小区，即将封顶的楼盘和川流不息的施工车辆。上海将浦江纳入了“一城九镇”的总体规划，一路鳞次栉比的服 装厂、家具厂、食品厂和其他各色各样的小厂，又将中西部内陆的小于们纳入怀中。 小于1994年来到上海，干过装修，在建筑工地上做过小工，在电子厂和家具厂做了几年，最近一直在菜场里卖衣 服。老家盖了房子，但夫妻俩从来没有动过回去的念头：回家干吗呢？种田？小于已经10年没有种过田了。 无数个小于、小乔和龙青海们从农村进城，奠基了中国经济高速增长的这10年。但无论在城在乡，他们大都被排除 在有体系的医疗保障之外。卫生部2004年12月2日公布的第三次国家卫生服务调查报告结果显示：10年医改，城市没 有任何医疗保险的占44.8％；农村没有任何医疗保险的占79.1％。报告特别提出，“我国平均外出时间大于6个月的 流动人口超过1.27亿，每年以500万的速度递增。‘农民工’……劳动强度高、收入较低、工作环境、职业安全、居住 条件、饮食卫生差，健康知识相对缺乏，是传染性疾病的高发人群。” 1980年代，以赤脚医生为标志性符号的中国农村合作医疗被世界卫生组织称为“发展中国家解决卫生经费的唯一 典范”，并因此积极向发展中国家推荐这一经验。但时过境迁，2000年世界卫生组织对191个成员国进行医疗卫生公平 性评价时，中国排在倒数第四位。最重要原因是绝大多数农民缺乏卫生保障。 国家卫生服务调查旨在为国家卫生规划和政策提供政策评估和决策依据，和医改联系密切，SARS后的第三次调查 报告被认为引发卫生部门对现有医疗体制的安全和公平性的反思，以及关于医疗体制改革方法、原则和模式的新一轮争论。 “1990年代以来的医疗保险制度改革、医疗服务价格调整以及药品生产流通体制改革等等，恰恰建立在市场提高 医疗资源配置效率的假设之上”，李玲说，“但实际上卫生领域充满了市场失灵，市场也不能自己创造出公平。” 诺贝尔奖获得者、不对称信息市场理论的创始人迈克尔·斯宾塞访问北大的时候，对李玲说，因为无法控制成本，美 国这个世界上最庞大、市场化程度最高的医疗体系是一个灾难。美国从1965年开始包下了弱势人群和老人的医疗费用，现 今免费人群数量激增80倍，人均医疗费用超过4000美元，每年的医疗费用占GDP14％，但还有3400万人没有医 疗保险。相比而言，作为公平的典范，英国以占GDP7％的费用建立了全民健康保险。 和1993年和1998年的第一、二次国家卫生服务调查结果相比，我国患病人次10年内增加7.1亿，达到50 亿，每10人中有1.3人患有医生明确诊断的慢性疾病。患病的人多了，看病的人却少了。两周就诊率从1993年的17 ％下降到13.4％，无医保者就诊率剧降至8.6％。城乡两周患病因经济困难未治疗者的比例均接近四成。近年来医疗费 每年上升14％，超出居民收入水平增速，三成人因病致贫。 另外，和小于们有关的一件事是，李玲说，癌症多年高居影响中国人健康的疾病之首，这和10年来经济高速发展而 医疗保障步履蹒跚直接相关。 “市场不能自己创造公平”，SARS后，中国政府提出，中央财政对中西部参加新型农村合作医疗农民平均每年每 人补助10元，推动建立农村卫生保障体制。而关于将国家医疗资源配置的重点下移，李玲有更激进的设想：鉴于中国的三甲 医院已经有很好的生存能力，不妨将它们推向市场，其他的医院视运行情况也要“关停并转”，从而把国家手上的医疗资源， 主要放到城镇居民、农民和流动人口的基本医疗保障上。至于是赤脚医生还是合作医疗，是个人账户还是社会统筹，或者是浦 江的“微利平衡”，不妨大家先试起来。 相关专题：新民周刊 | ||||||||
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