蓟县为天津远郊县，距北京88公里，距天津115公里，交通颇为便利。位于县城西关的蓟县妇幼保健院，去年刚建成投入使用，属于二级医院，有300多张床位。这家有着50年历史的医院，是蓟县人选择生孩子的首选。

　　4月8日，记者在蓟县妇幼保健院采访时，看到医院大厅里冷冷清清。前来体检的蓟县市民王先生的孩子，就是在蓟县妇幼保健院出生的。他说，以前在这里生孩子、住院的人很多，现在都不敢来了。

　　出事的新生儿科病房，已经关闭。在那里，记者见到了使新生儿致命的暖箱。

　　玻璃暖箱只有一个电视机大小，外面连着氧气瓶，氧气的出气孔在孩子脸部，为的是让睡在里面的孩子一直处于温暖的氧气环境里。

　　王学彬一直陪护在孩子旁边，每天为孩子测体温。他说，一旦情况异常，暖箱会自动鸣叫报警，两个女儿自进入暖箱第三天开始，报警器叫个不停。医院随后调节了氧仓温度，给孩子做了简单的检查，但都没有起到作用，而且情况越来越严重。

　　家长几乎一致的反映是，几个孩子在进入暖箱后，普遍出现了抽风、发烧和呼吸困难的症状，但院方一直未给出确定说法，家长们更从来没有怀疑过暖箱感染的可能。王学彬说，直到调查报告出来后，他们这才明确知道了事情的原委。但这时，孩子都已经不在了。

　　北京大学第一医院感染管理科主任李六亿，作为卫生部调查成员，第一时间到现场进行调查。这里的卫生状况和制度缺失，让经验丰富的她也很诧异。

　　按照相关规定，新生儿病房应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。但蓟县妇幼保健院里，新生儿中心没有按照规定设置相应的配奶室、沐浴室，更没有隔离室，而且在病区的部分区域竟然还混杂着脑瘫成人患者。这些都为细菌交叉感染制造了卫生安全隐患。

　　新生儿护理当中最重要的就是手卫生。按照相关规定，病房入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。可是，在蓟县妇幼保健院新生儿病房中心因为设施不合理导致洗手这个基本的护理环节无法正常完成。而医院的消毒工作，也是马虎了事。调查组调查发现，医院工作人员消毒奶瓶、奶嘴，只是用开水烫一下而已。

　　此外，新生儿病房的探视制度也让李六亿意外。按规定，探视者应穿着清洁，洗手后才能接触婴儿，尤其是处于重症监护的患儿更应严格监护。但是蓟县妇幼保健院新生儿病房里，成人随意接触新生儿，吃饭、脱鞋更是屡见不鲜。本应封闭管理的暖箱室，本应消毒的家属更是日夜呆在那里陪同。

　　卫生部调查组在调查过程中发现，感染的新生儿都有一个共性的因素，就是都在暖箱里呆过。调查组对暖箱进行了取样化验。检测结果让人吃惊，分离的菌种类很多，说明污染很严重。

　　3月25日，卫生部专家组认定，因为该院存在多处卫生安全隐患，再加上新生儿抵抗力的差异性，导致了这起“严重的新生儿医院感染事件”。主要原因是由于新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷：新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底；新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识，新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。

　　事件发生后，哪怕在卫生部调查结果已经明示后，蓟县妇幼保健院以及蓟县卫生局依旧对自身责任百般推诿。颇为吊诡的是，作为蓟县卫生局局长的王新，却一直担任着蓟县妇幼保健院院长一职。出事之后，他始终未露面。蓟县妇幼保健院党委书记王连江一度辩解称，新生儿的死亡与该院无关，而且“感染死亡病例，在哪个医院都有”。

　　医院内感染是客观存在的，就像交通事故死亡率一样，有一定的比率，目前美国的感染发生率控制在5%-6%，我国则在6%到8%之间。针对医院内可能出现的感染，国家卫生部的各种卫生规范都有明确规定，只要严格执行规定，医院感染的爆发或者继续性发生是可以避免的。

　　18万元的赔偿

　　有鉴于2008年9月在西安发生同类事故做出的赔偿先例，蓟县妇幼保健院及蓟县卫生局在事件处理后期，按照每个婴儿赔付18万元的标准给予了补偿。这些补偿款以支票的形式派发到各个受害者家属手中。

　　因为双胞胎中一个都没有救活，王学彬、董娜夫妇总计获得赔偿款36万元。对此，王学彬的父母表示满意，不愿就此接受媒体的采访，但王学彬对赔偿款的多寡表示沉默，而董娜则在心理上受到了巨大冲击，情绪几度失控，对于赔付数额更是连问都没有问过。

　　王学彬说，作为受害者家属，精神上受到的冲击与伤害，是远远大过这些物质补偿的，而这些伤害，是贯穿一辈子的，不是一点钱能够弥补得了的，即使给100万、1000万也没用。这些日子，他们很少出门，见了人不知道怎么说话，更懒得说话，精神压力非常大。“在农村死掉孩子，不但伤心，而且很不光彩。”

　　赵洪亮说，在本次事故中牵涉到的所有婴儿家属，对赔偿数字全部不满意，但最后是实在没有办法了，只能放弃了进一步行动。他告诉记者：“上面说了，就这么多，多一分都不给。”

　　已经领到补偿款的赵洪亮安顿好了妻子，收拾行囊去了天津打工，而此一去，大约需要半年时间才能回来。

　　出院后就一直在头上裹着天蓝色围巾、身上总是穿着防寒服的代建平，终日不出门，一天到头也不见家里来个人和她说话，如此孤寂的场景，更让她频频想起自己刚刚出生就死去的孩子，还没来得及起名字的女儿，一想起来就大哭一场，哭完之后继续坐在窗前呆呆地发愣。(南都周刊编辑 潘葱霞 记者·齐介仑 天津蓟县报道)