关注全球抗艾25载：从医学问题到政治问题

　　□朱 焱

　　8月13至18日，第16届国际艾滋病大会在加拿大多伦多召开。今年适逢艾滋病出世25周年，倡导行之有效而协调一致的全球疫病防控策略的呼声与日俱增。大会官方文件鲜明指出：“国际艾滋病大会将众多代表汇聚一堂，讨论具有政治分歧的生死问题，难免产生争论。但一定要开成一个科学证据重于意识形态、结果重于争论的大会。”

　　艾滋病的政治分歧何在？意识形态与科学证据之争因何而起？

　　由简单变复杂

　　25年前，艾滋病仅仅是个医学问题。从1980年10月开始，美国洛杉矶的3个医院陆续收治了5名30岁左右、呈现肺炎症状的病人。5个患者都是男同性恋，但互不相识，也没有共同接触对象，发病原因不得而知。美国疾病控制预防中心1981年6月5日发行的周报记录了这5个病历，这时，2人已死亡，另3个数月后离开人世。

　　尽管艾滋病(AIDS)这个词一年后才出现，但人们把1981年当作艾滋病出世的年份。同性恋病例出现后几个月，相同症状又出现在吸毒人群。由于发病人群特殊，没人把它当成传染病。但是一年后，当艾滋病出现在输过血的血友病人身上后，传染病的恐惧出现了。公众开始恐慌，连警察对付同性恋示威者中的“艾滋病疑似患者”时，都穿戴着特制的手套和面具。也许正是由于疫情始发于特殊人群，艾滋病注定了不可能仅仅是医学问题。

　　25年来，艾滋病由“别人”的瘟疫发展为“我们”身边的疾病。全世界2500万人不治身亡，4000万感染者与病毒奋勇抗争。与此同时，疫情飞速蔓延，每天掠夺8000条生命、感染1.4万人。去年，全世界的新感染者和死亡人数比以往任何时候都多。联合国秘书长安南称艾滋病“给人类发展史带来了一次最严重的倒退”。

　　值得庆幸的是，人类在与病魔搏斗的同时认清了对手。艾滋病虽然不可治愈，却可预防、可控制。病毒的传播方式有限，不会通过日常接触传播。性行为和被污针具是罪魁祸首。性行为造成了75%的感染，其中3/4是异性性行为传播，剩下的1/4是男性间性行为造成的。相比较而言，输血和母婴传染比例还很小。此外，因血液污染造成的输血传染容易得到有效控制。如此说来，切断传染途径，艾滋病即可销声匿迹。但是现实中，问题却没这么简单。

　　世界卫生组织(WHO)中国艾滋病工作组组长、泰国专家威瓦特(Wiwat Rojanapithayakorn)掰着手指头对笔者讲起了防控艾滋病如何由简单变得复杂：“先说性传播，没有性行为就没有艾滋病。简单吧？不可能。那么就一人一个性伴侣，讲忠诚，这也难。性工作，在绝大多数国家非法。可你去问问，在多少人的脑子里是合法的？再说毒品，那可是桩世界性的大买卖，有需求就有供给！”威瓦特说完摆摆手，“没那么简单。”

　　威瓦特是泰国“100%安全套”项目的创始人和倡导者，该项目在全国娱乐场所的推广使泰国艾滋病流行率持续下降。比起威瓦特，联合国副秘书长、艾滋病规划署(UNAIDS)执行主任皮奥特(Peter Piot)讲得更直白：“艾滋病必然涉及性和毒品，在任何一个社会中，这些都是难以解决的敏感问题。”

　　这些难以解决的敏感问题让艾滋病闯出医学健康领域，对经济发展、伦理道德、社会稳定和国家安全产生了深远影响。贫困的撒哈拉以南非洲是名副其实的重灾区，全世界2/3的感染者集中于此，仅2005年就死亡240万人。劳动力丧失、家庭破裂、军队战斗力削弱、贫困和疾病恶性循环，这些现实触目惊心。然而在血淋淋的教训和严峻的现实面前，同病相怜的人类并没有同仇敌忾，抗击肆虐疫情的战役不但缺乏统一指挥而且充斥着战略和战术的无休止争论。

　　“脆弱群体”之争

　　不久前，联合国大会艾滋病问题高级别会议在美国纽约召开，140多个国家的政要和800多个非政府组织(NGO)的代表聚集一堂。在开幕式上，秘书长安南呼吁各路诸侯团结一致、共抗恶疫：“我们必须汲取过去25年的主要经验教训：唯有齐心协力，下定决心，目标一致，我们才能战胜这一疾病。”

　　3天后，会议通过政治宣言，安南对其中模棱两可的“脆弱群体”一词表示失望和不满：“要实事求是，怎么能使用一个谁都可以按照自己的意图解释的词汇？要现实，如果把头埋进沙堆，忽视一些人的存在，忽视他们的需要，我们就不可能成功。我们必须紧密地、富有建设性地帮助那些边缘化人群——性工作者、注射吸毒者和男同性恋。”在国际社会中，联合国秘书长素有“是秘书不是长”之称，安南的话表现出国际社会在艾滋病防治上的分歧和无奈。

　　“脆弱群体”一直是与会者激烈争论的焦点。最终文本反复使用了“脆弱群体”一词，却没有指出具体对象。流行病学家认为，“脆弱群体”的艾滋病流行率很高，如果不帮助他们并有效控制疫情，疾病肯定会蔓延至一般人群。大多数欧盟国家、NGO以及联合国机构都本着实事求是原则强烈要求将三类人明确写入政治宣言。这和明确主攻方向、对症下药是一样的道理。

　　但是，一些穆斯林和天主教国家，尤其是深受基督教右翼势力影响的美国共和党政府极力反对。他们认为卖淫、吸毒和同性恋在许多国家非法，将三类人写入联合国政治宣言意味对上述行为的支持或默许。由于布什政府近年来推广保守的艾滋病预防措施，美国一度成为众矢之的。比如，美国要求接受其防艾资金援助的NGO签署反对卖淫保证书，这一要求在实践中严重影响了在高危人群中普及预防知识的工作，不少行之有效的性工作者之间的同伴教育项目因此夭折。

　　大批NGO代表对无视“脆弱群体”存在的态度义愤填膺。各国政要和名流出席大会特别议程的时候，他们站立起来高呼口号，导致警察和保安将100多名示威代表驱逐出场。政府官员的反应虽然理性温和，但也是针锋相对。英国的国际发展大臣本恩(Hillary Benn)在联大会议上直言不讳：“我们行动的根据必须是行之有效、挽救生命的实践经验、而不是意识形态。这意味着提供安全套，并帮助注射吸毒者、性工作者和男同性恋等危险人群减少危害。”各方代表经过艰苦磋商，妥协后的政治宣言到大会闭幕日凌晨才定稿，保守势力最终占了上风。

　　UNAIDS最近发布了《2006年全球艾滋病疫情报告》。600多页的报告用了整整一个章节的篇幅讨论了“高危”和“脆弱”人群问题。它援引大量数据和调研结果，指出这些人群中的防疫投入之低与流行率之高极不相称，并称这种现象是资源的严重滥用和不尊重基本人权。近些年来，大笔国际援助资金流向一般人群的艾滋病预防项目。而实践证明，针对“高危”人群的预防措施目标明确，在成功降低艾滋病流行率的国家中起到了关键作用，因此更划算。

　　尽管国际社会最近一次防艾努力没有在“脆弱群体”上取得进展，但保守势力也作出了让步——“安全套”写进了联大艾滋病高级别会议政治宣言。

　　安全套中的政治

　　正确使用安全套是阻止艾滋病毒传播最直接、最有效的办法，这既是医学事实，也是实践中的常识。一旦高危人群中出现艾滋病高流行率，如果不加有效控制则会蔓延到一般人群，造成大面积疾病爆发。实践证明，推广使用安全套在这两个群体中均可以十分有效地预防和控制疫情。

　　“100%安全套”项目是针对高危人群设计的预防措施。从80年代末开始，在国家领导人的支持下，泰国举国上下在娱乐场所推广使用安全套，效果十分明显。90年代中期以来，该国艾滋病流行率持续下降，并一度成为亚洲唯一成功控制疫情的国家。

　　很多人一听“100%安全套”就皱眉头，认为这是鼓吹乱性。也有人认为，该项目无非就是安全套100%地发放和摆放。其实这个策略的实质是在商业性行为存在的情况下，形成一种游戏规则垄断，即不使用安全套，就不能发生性行为，简称“no condom, no sex”(无套，无性)。而成功的游戏规则垄断有赖于娱乐业经营者、从业人员、客户、政府管理者和健康工作者之间的默契，这种默契的契合点是预防疾病，生命第一。世界银行的数据显示，如果没有这个项目，泰国目前的艾滋病流行率可能是实际数字1.5%的10倍。

　　在一般人群中，推广使用安全套也是防止病毒传播的可靠办法。与亚洲相比，非洲一般人群中的疫情十分严重，有些国家的流行率高达30%。高流行率和非洲人的生活方式有关。

　　东非的乌干达曾经卓有成效地遏制了疫情，艾滋病流行率从1991年的15%下降到2001年的5%。谈到其成功经验，据WHO驻中国代表处的艾滋病高级顾问、赞比亚人欧康宜(Connie Osborne)博士认为，也许不能说安全套是疾病流行率降低的主要原因，但是它的确有促进作用，尤其是在年轻人中间，而新增感染者的一半是年轻人。

　　然而，世界上反对推广使用安全套的力量十分强大，其中既有宗教势力也有政治色彩，首当其冲的是美国共和党政府。布什上台以来，美国政府大幅增加了对国际艾滋病防治的援助，资金总量在各出资国中位居第一。全球95%的感染者生活在中、低收入国家，2005年，这些国家用于防治艾滋病的资源中有2/3靠发达国家援助。因此，美国的援助条件对预防策略的影响不容忽视。

　　美国从2003年开始执行“总统艾滋病紧急援助计划”，简称PEPFAR。该计划承诺5年内向海外欠发达国家投资150亿美元，用于艾滋病防治。PEPFAR资金的20%用于预防，而这其中的1/3必须用于婚前禁欲教育项目。美国的预防策略是ABC模式，即禁欲abstinence、忠诚being faithful和安全套condom use。

　　根据成功的实践经验，当A、B、C三项措施并重时，ABC预防模式最为有效。而美国的策略则明显偏重A和B。安全套发放只限于高危人群——妓女、卡车司机、士兵和一方感染的夫妻。尽管全球新增感染者的一半在25岁以下，PEPFAR并没有把推广安全套作为青年预防艾滋病的措施。美国保守党政府推崇的防艾措施是婚前禁欲和婚后忠诚，用美国第一夫人劳拉·布什的话说：“教育传播希望”。

　　该政策在国内外引起了轩然大波。反对者认为，美国政策暗示，只有高危人群或者罪孽者才使用安全套，这无异于将迫切的实际需要道德化，并导致大众对安全套产生歧视和羞辱感。谁还会去索取免费安全套？主动进行艾滋病咨询和检验的人也会随之减少。还有人质问这种高高在上的道德立场是否现实？禁欲和忠诚当然可以杜绝艾滋病，但堂而皇之的办法行得通吗？这就好像避免交通意外的上上策是呆在家里哪也别去！

　　今年4月，美国无党派审计机构“政府责任办公室”发表了历时一年完成的PEPFAR预防项目调查报告。报告得出结论，ABC的含义不明确，影响了艾滋病预防项目的有效性。报告发表后，美国十分有影响的医学刊物《柳叶刀》刊载了一整页的评论，认为PEPFAR的艾滋病预防政策“缺乏见识并受意识形态驱动”。评论呼吁在推广禁欲和忠诚的同时大力推广安全套，以挽救更多的生命。更有人指责布什政府利用艾滋病援助款推销保守主义宗教议程，因为PEPFAR资金的20%流向了宗教组织。

　　学习乌干达？

　　谈ABC和PEPFAR绕不开东非国家乌干达。首先，很多人认为ABC模式起源于乌干达，ABC的实施令该国艾滋病流行率从1991年的15%下降到2001年的5%。其次，在PEPFAR 的防治策略以乌干达的成功经验为基础。再次，在2004和2005两个财政年度中，乌干达共计从PEPFAR获得2.13亿美元，占资金总量的13%。PEPFAR有15个援助对象国，这13%的比例位居各国之首。

　　随着大笔美元涌入乌干达，人们开始批评乌干达为了吸引外援，放弃了ABC中的C(安全套)，刻意迎合美国的AB(禁欲和忠诚)偏好。

　　2003年9月，以阐述和发扬保守主义公共政策为使命的美国思想库“传统基金会”发表了研究报告《白宫抗击艾滋病提案：学习乌干达》。报告把乌干达的成功归结为创造了“艾滋病社会疫苗”，并总结了4点经验：健康的生活方式可以代替危险性行为、禁欲和配偶间的忠诚是防止艾滋病传播最重要的因素、安全套起不到防止艾滋病毒传播的主要作用、宗教组织是与艾滋病斗争的关键参与者。这份报告将推广安全套的做法比喻成非洲大陆上的“安全套空投”，并称其将成为医学和道德灾难。

　　那么，乌干达的成功经验到底是什么呢？欧康宜博士认为，是几种因素的综合作用。首先，国家领导人的坦率。1986年，大多数非洲国家还在隐瞒和迟疑的时候，乌干达总统穆塞韦尼就在全国宣传艾滋病防治，并把这项工作称为爱国责任。其次，全民动员，广泛宣传ABC，3种办法哪种合适用哪种。非洲有自己的文化传统，一夫多妻在很多部族中已经制度化了，多性伴侣比较普遍。第三，疫情普遍爆发后，特别是人们亲眼看到自己的家人、朋友相继死去的时候，ABC开始由知识转变成行为的改变。

　　当乌干达推行三者兼顾的ABC时，安全套供给从每年400万只猛增到2001年的1.18亿只。但是2004年乌干达接受PEPFAR援助后，政府以质量原因收回免费发放的安全套，并对现有库存征收新税。2005年中期，乌干达出现了安全套短缺的情况。对这一现象，联合国非洲艾滋病特使路易斯(Stephen Lewis)曾经直言不讳地指责美国：“毫无疑问，PEPFAR和美国政府所遵循的极端政策造成并加剧了乌干达的安全套危机。PEPFAR强调禁欲的做法是对综合预防措施的歪曲，并将造成巨大危害。它将毫无疑问导致大量不该出现的感染者。”

　　虽然乌干达政府坚持其预防策略仍然是ABC平衡并举。但事实似乎并非如此。2002年美国国会讨论PEPFAR提案时，共和党偏向婚前禁欲项目，而民主党想为安全套项目拉资金。其间乌干达第一夫人简内特(Janet Museveni)飞赴华盛顿呈函共和党议员，申明禁欲是乌干达成功的关键。

　　后来，简内特组织的“乌干达青年论坛”接受了大笔PEPFAR资金，并在坎帕拉举行声势浩大的贞操游行集会。第一夫人不但把使用安全套与偷窃和谋杀相提并论，而且把艾滋病说成上帝对不道德行为的惩罚。对保持贞洁的女子她则提供奖学金，并许诺婚礼时赠送洗衣机。穆塞维尼总统本人也改变了态度，几年前他还对拯救国民的安全套充满感激，现在他则批评那些企图“套住世界”的人。乌干达的变化还体现在大街上。几年前，城镇路边的巨大广告牌上都是安全套，现在变成了女孩子和这样的文字：“她为婚姻守护自己，你呢？”

　　乌干达这几年艾滋病预防的成效如何呢？2005年的流行率是6.7%，比几年前有所上升。英国《独立报》6月初刊登了一篇发自乌干达首都坎帕拉的报道，结尾引用了一家医院旁边棺材铺老板的采访：“3年前，我一周卖15口棺材。现在一周卖20口大的，7口小的。艾滋病死的人肯定比政府说的多。”

　　乌干达政府预算的一半来自国外援助。是美国利用乌干达推行保守主义思想还是乌干达为了美元迎合美国的艾滋病预防政策？是非曲直，众说纷纭。

　　生命的呼唤

　　近些年来，国际社会为防治艾滋病做出了巨大努力，每两年一次的艾滋病大会便是其中之一。今年，2万与会者聚集多伦多参加400多场各种会议。政治领导人慷慨陈词、专家学者交流经验、公司企业推广产品、民间团体游行示威，这等的热闹通过现代化传媒铺天盖地覆盖全球。然后呢？仅仅提高公众的防艾意识是不够的。酗酒伤肝，抽烟伤肺，尽人皆知，戒酒、戒烟的有几个？更重要的是推广行之有效的政策和措施。

　　25年了，疫情蔓延的步伐仍然快于人类防控的脚步。打赢与艾滋病这场旷日持久的恶战，需要协调一致、目标明确的部队，而难就难在思想不统一。

　　联合国10年前成立了艾滋病规划署(UNAIDS)，它致力于协调，调研、评估、监督世界艾滋病防治工作。UNAIDS驻华办事处代表雷若舟(Joel Rehnstrom)博士把防治项目比喻为小孩，而自己的工作只是提供营养助其出世，然后指导、训练他长大，让他不负众望。可是如果孩子不听话呢？现实的紧迫性允许几个不听话的孩子呢？国际组织的力量毕竟有限。

　　一边是飞速蔓延的疾病不断吞噬着生命，一边是政治和意识形态左右着有限资源的合理使用。挽救生命和意识形态之轻重不言自明，当务之急是把人的生命放在首位，以实用的态度推广行之有效的预防和控制措施。有什么比挽救生命更迫切呢？

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