医疗体制艰难转型 政府主导面临挑战
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　　外滩记者

　　陈贤锋 张焮(实习)/报道

　　“中国的医疗改革和世界其他国家的医疗改革一样，都是在艰难中爬行。”7月23日，在中欧国际工商学院的医院 管理文凭课程开课仪式上，宋瑞霖对前来求学的医院院长们

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这么说。

　　宋瑞霖是国务院法制办公室科教文卫法制司副司长，在中国这么多年的医疗体制改革中，宋参与了其中不少的政策法 规的制订。

　　“我们的医疗体制改革过程是滞后了，但在SARS以后，速度在加快。”宋瑞霖说，“改革的难点在单纯的存量改 革肯定是不行的，现在已经进入到了产权制度改革的阶段，完全靠计划经济是不行的。”

　　宋瑞霖认为，从1997年开始到现在，我们的医疗改革经过了三个阶段。

　　存量改制触动首轮变革

　　1997年之前，全国的医疗卫生形势，包括药品市场的管理状况非常混乱，卫生事业缺乏活力，宏观调控无力，微 观运行没有生机。

　　在这样的情况下，宋瑞霖坦言面临一个非常巨大的压力。因此在1997年召开了全国卫生大会。在会上，中共中央 、国务院发布了《关于卫生改革与发展的决定》。1998年又发了一个文件——《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决 定》。

　　“这两个《决定》是有代表性的，提出了改革的内容。”宋瑞霖说，“内容主要有六个方面。”

　　首先提出了举办医疗机构要以国家、集体为主，其他社会力量和个人为补充。“从1979年开始经济改革，但在医 疗改革上，一直不敢提个人和社会资金介入，到1997年，终于提出来了，社会资金和个人可以作为补充，这个意义非常巨 大。”宋瑞霖分析。

　　第二点提出了改革的目的，改革的目的在于增强卫生事业的活力，建立宏观调控有力，微观运行有生机的新机制。“ 这一点把改革的目标直接指向了医疗卫生的机制。”

　　第三点内容是，提出建设医疗保险制度。“从1997年开始提出了建立社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度 ，从现在看，我们只能走这条路，但现在还没有做到极大的覆盖，现在13亿人口，拥有各种医疗保险的人口占1.03亿， 这个数量还实在太小了。”宋瑞霖说，“有这么多没有各种保险的自费人群，政府再大的投入也赶不上个人在医疗费用上的支 出。”

　　第四，提出了各个卫生管理体制，转变政府职能，加强行业管理。宋瑞霖指出，长期以来，卫生部门政府的职责是又 要办医院又要管医院，处于一种既是运动员，又是裁判员这么一种位置。

　　“我们的问题是一直在自己管自己，在经济学上叫内部人管理。这带来的后果是改革的进步将非常有限。中国的改革 先拿医院开刀，那就错杀无辜了，中国的改革必须要从政府开刀，解决政府的问题。”宋瑞霖认为。

　　第五提出改革卫生机构运行机制，实行并完善院长负责制。宋瑞霖认为，这一点跟前面一点的思路差不多。

　　第六，提出要对现有的资源逐步调整，新增卫生资源要严格审批管理。宋瑞霖认为，卫生资源一直都极度不平衡，北 京、上海、广州集聚了大多数国家重点医院，这就造成了改革上的难题。“北京前十位的医院，它们的效益、营业额，都要比 上市公司好得多。它们是非营利性的医院，但同时又非常的盈利，这怎么有改革的动力呢？”

　　但同时，宋瑞霖指出，从1997年开始的这轮改革主要是存量改革，存量改革存在着非常大的局限性。

　　宋打了一个非常形象的比喻：“要调整资源，政府过去惯性的做法，就是关上门调整。先把门关上，别让它进来，这 就叫‘存量改革’，先把屋里的人全部调整好。”

　　“但门全关上，那不憋死了，怎么办呢？”宋瑞霖接着说，“边上开个小门，出去一个进来一个，那外面的人很想进 来，但是里面的不出去，他又进不来，结果怎么办呢？这样，你出点钱，我出去，你进来。”

　　“所以我们一个最大的特点，出现由于这种存量改革的方式，导致了一些政府行为被个人或者企业资金化了。”宋瑞 霖说。于是，不管医院也好，制药企业也好，因为政府不批，只能以入股的方式去买生产许可证，去买医疗机构的执业许可证 。如果没有政府的认可，这个许可证的价值是零，但在市场上，一个批发企业的许可证、一个医院的牌照，可以卖到几十万甚 至几百万。

　　那是谁促成这种情况的？

　　“是我们的政府。”宋瑞霖反问，“如果一家企业，符合国家标准，符合行业规范，就可以获得执照，那请问，谁还 愿意去花钱买这个执照呢？”

　　第二轮变革

　　——营利性医院开禁

　　“前面第一轮改革是在人事制度和分配制度来行进改革，还没有提及产权的变化，实际上，第一阶段我们的卫生部门 仅仅是在讨论改革，还没有进入到改革的实施阶段。”宋瑞霖说，“从2000年开始，我们进入了一个有实质性变化的阶段 。”

　　这个最大的变化就是国务院办公厅转发了六部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，另外还对医疗机构进行 分类管理。“这时候，开始公开承认允许营利性医院的出现。”宋认为，这一次已经不是光提一个行业行政管理的问题，而且 是强调政企分开，打破所有制的界线，实施区域卫生规划。

　　建立分类管理制度，把医院分成营利性医院和非营利性医院，这是医疗体制改革一次重大改革。宋瑞霖认为，营利性 医院与非营利性医院的区别就在于，回报是归投资者还是用于医院的再投入，这是一个本质的区别。这不是人的变化，而是投 资流向的变化，资金从哪来，到哪去。这样就可以建立一个医疗体系，也就是建立一个社区卫生服务组织、综合医院和专科医 院合理分工的医疗服务体系。

　　但问题同样存在，宋瑞霖指出，政府部门可以去领导医院改革，但却领导不了自己改革自己，在这样的背景下，一个 卫生体系被弄成了一个官本位。

　　“我们卫生系统内部出现了一个难以控制的局面。”宋瑞霖坦承。他用取消婚检的事情来举例。

　　“大家对婚检取消的事情很不理解，这里我来告诉大家为什么要取消。”宋瑞霖说，“本来我们应该把婚检作为一项 社会服务，但我们的很多地方把婚检搞成了一个创收的项目，也就是把卫生工作的方向给扭曲了，本来是一项政府向社会提供 的社会服务，是非营利性的，我们给搞成营利性的了。其实，由于政府投入不足，医疗机构搞一些营利性的项目是有道理的， 但是任何的事物都要有个边界，也就是要有个度。国务院收到的反馈，说婚检连我们的身高都要量一量，视力也要测一测，可 这跟结婚有什么关系啊？还有，婚检只能妇幼保健医院做，其他医院也有能力做，为什么一定要妇幼保健医院来做呢？”

　　“我们一个完整的格局已经被利益分割化了，每个部门都下文要求照顾自己的‘线’，比如防疫部门照顾自己的线， 打疫苗去医院没门，你只能去防疫站。”说到这个，宋瑞霖很激动，“这还能证明婚检存在的合理性吗？除了卫生部还在大声 疾呼要保留婚检之外，没有一个人支持。”

　　“我是这个事情的亲历者，我看下到普通老百姓，上到国务院总理，都不会主张保留这个婚检。”宋说。

　　在这个阶段，建立社区卫生服务组织被提了出来。但现在的问题是，社区服务中心门可罗雀，但综合性医院却是人满 为患。

　　对此，宋瑞霖认为已经形成了一个恶性循环，目前我国医疗保险覆盖率不足10%。也就是说，有90%的病人是自 由的，但同时患者不具备选择的知识，每个人都希望找一个最好的大夫，用最好的药，用最短的时间治好病。“这就带来了高 付费，高诊疗费，高的药费。”宋瑞霖无奈地说。对于第一阶段的存量改革缺点，到第二阶段开始发生变化，开始提出要采取 多种措施来调整和控制卫生资源的存量和增量。

　　“但我们的国家社会复杂，有一种道高一尺魔高一丈的感觉。”宋瑞霖举例，国家出台的抗生要限制规定，结果一方 欢喜一方忧，欢喜的是医院，买药都要去医院，这样医院可以先收一笔挂号费，再收一笔处方费，完了价格还由医院来定。

　　对此，宋瑞霖觉得很无奈：“任何一个政策的出台，也许你的初衷是好的，事情也是正确的，但是，需要有合适的土 壤，否则你达不到目的。如果我们的政策离我们要做的事情越走越远，我们就要反思了，反思我们的好心是不是用到了好地方 上，所以我相信这个问题会引起政府的重视，会采取相应的措施。”

　　第三轮医改

　　——SARS之后的应对策略

　　“SARS之后，中国医疗改革迎来了又一个春天，大家千万不要小看SARS，SARS是一场灾难、是一场危机 ，但危险过后，机会就给我们了。”宋瑞霖说，“我很高兴，过去我们有很多总想不通的东西，通过一场SARS的冲击，政 府终于明白了。”

　　宋瑞霖认为，我们现在社会发展是一个瘸腿，经济发展与社会发展一长一短，随时都可能摔跟斗，SARS就是让我 们长期的不平衡政策摔的一个跟斗。

　　“所以SARS过后我们更多的是反思，从此，以人为本的思想在我们的卫生体制改革中有了地位，充分意识到了作 为社会发展的瓶颈最终一定会影响到经济的发展，这一点政府是充分认识到了。”宋瑞霖说。

　　在经历了SARS之后，去年成了医疗体制改革的丰收年。温家宝总理去年签署的第一个总理令就是《中医药条例》 。

　　对于医疗体制改革的具体时间表，宋瑞霖认为很难制订时间表，但现在正在脚踏实地地改革。据宋透露，政府要逐步 退出部分公立医院的领域，这个已经开始启动。下一步政府将加大指导，特别是以现代企业制度和法人治理结构来治理医院。

　　“这将是医院管理体制上的一次重大改革，相当一部分的医院仍然是公立性医院，但会转为社会各方持股，政府退出 以后，将更多的精力用于全民基本医疗。”宋瑞霖透露，现在卫生部研究一个医院体制改革的指导意见，等那个指导意见下发 以后，会大大推动医院体制改革。

　　“国家从部分公立医院退出，学会退出，也是发展。”宋瑞霖最后说。

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