龙胆泻肝丸案举证悖论：患者无法自证病因(图) | ||||||||||||||
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| http://www.sina.com.cn 2005年01月19日02:11 新京报 | ||||||||||||||
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虽然该中药曾经的组成成分“关木通”已被国家禁用 虽然“关木通”已被众多权威医疗机构认定可导致肾损害 但哪个患者能向法院证明，自己的肾病与服用这种中成药有关
本报记者王申李冬摄 本报记者王佳琳汪城北京报道 2004年12月14日，北京市第二中级人民法院，两名肾病患者与中药企业同仁堂的较量再告失利。 围绕知名中成药龙胆泻肝丸而展开的诉讼已非首例，2003年3月，北京崇文区法院以简易程序不公开审理患者李玲向同仁堂索赔一案，最终以患者不能证明其肾病系因服用同仁堂所产龙胆泻肝丸为由，驳回李玲的索赔请求。 更早前的2003年2月，新华社以系列报道方式首度向公众披露，龙胆泻肝丸因所含成分“关木通”含马兜铃酸而可能导致尿毒症，北京中日友好医院已接治相关患者100多名。 新华社报道还披露，北京协和医院、中日友好医院、南京军区总医院等就关木通进行动物实验，结果显示大鼠的药物反应与人相同：大剂量给药，大鼠出现急性肾损害症状；长期小剂量间断给药，导致慢性肾损害。 当年4月1日，国家药品监督管理局向全国发出通知，取消关木通药用标准，龙胆泻肝丸系列药品（含水丸、胶囊、片剂等）的生产企业，必须于当年4月30日前将处方中的关木通替换为木通（不含马兜铃酸），其他含有关木通的药品必须于当年6月30日前完成替换。 亦有业内人士指出，上述通知实际上留有两处余地：其一，通知称取消关木通药用标准，是根据“对关木通及其制剂毒副作用的研究情况和结果分析以及相关本草考证”，但并未明示所谓毒副作用的研究情况和分析结果。 同时，国家药监局也并未召回原有含关木通成分的龙胆泻肝丸等中药制剂，而是要求此类制剂“须凭医师处方购买，并在医师指导下使用。并明确“肾脏病患者、孕妇、新生儿禁用；儿童及老人一般不宜使用”；通知还指出：“本品不宜长期使用，并定期复查肾功能。”2003年，龙胆泻肝丸及关木通事件引起巨大社会反响，新华社系列报道的主要采写记者朱玉获该年度风云记者奖项。 但有关部门补牢之功既存争议，肾病患者愈难追究亡羊之责———2004年12月14日暂告结束的索赔案中，一位律师吸取同类首宗案例败诉教训，辗转搜集大量证据，试图证明患者所服龙胆泻肝丸正是同仁堂所产，但此次法院裁定认为，患者不能证实所患肾病“系服用龙胆泻肝丸所致”。 此前，有律师曾向媒体描述一种举证悖论的现实：“你必须先到公证处去，验证你的肾没有问题，然后当着公证员的面吃下相关企业的两盒药，你再去检查发现了肾衰，然后你才能够告。”一年后，这个举证悖论显然再次出现了。而同仁堂通过答辩和举证还试图向法院证明，关木通的肾毒性不能等同于龙胆泻肝丸的肾毒性，相对前者，后者毒性微乎其微。按此逻辑，应该不存在因服用龙胆泻肝丸而产生的肾病患者。 吃药泻火得上尿毒症？ 老尹的经历与另一些患者惊人地相似，2003年起诉同仁堂的李玲，2000年服用龙胆泻肝丸“泻火”，一年后确诊尿毒症，此后靠洗肾维生。 与老尹同日被驳回起诉的女性患者吴某，亦是同类经历。 直至起诉被驳回，朝阳区居民尹某四个月里从未去过受理其案件的北京市二中院。 这位55岁的尿毒症患者已洗肾（接受肾透析治疗）近450次，收到过医院一次病危通知。 “我实在是跑不动了。”不愿意向公众透露具体姓名的老尹说，他现在每月要做12次肾透析以维持生命，骑自行车和坐公交车都很困难。 2001年退休前，老尹是一位厨师，由于整天与煤火、烤箱打交道，偶尔会头晕、耳鸣或是牙痛。在他看来，这也就是“上火”，而单位职工医院的医生为他开的龙胆泻肝丸，吃了很有效，此后一旦“上火”，老尹就一直吃这种药。 2001年5月，老尹在医院查出“慢性间质性肾炎”，次年2月病情恶化，被诊断为“慢性肾功能不全尿毒症期”，由此开始了靠借债进行血液透析维生的日子。 根据此前媒体报道，老尹的上述经历与另一些患者惊人地相似，2003年起诉同仁堂的李玲，2000年服用龙胆泻肝丸“泻火”，一年后确诊尿毒症，此后靠洗肾维生。与老尹同日被驳回起诉的女性患者吴某，亦是同类经历。 根据老尹提出的民事诉状，2003年2月至2004年5月，媒体先后发布关于龙胆泻肝丸、关木通以及马兜铃酸导致肾损害的消息，他这才将自己的肾病与所吃的药联系起来。老尹在诉状中还表示，至1999年底，他已逐渐感觉腰部不适，尿中有泡沫，时常口渴。 这种说法也是尹吴两位患者的共同之处，两人在律师的配合下，收集了所有能找到的医生开药处方，据此统计，老尹在1998年到2000年三年间，共服用龙胆泻肝丸至少140袋（6克装）；吴某在1998年至2002年五年间，共服用龙胆泻肝丸不少于440袋。 关木通有毒是否等于龙胆泻肝丸有毒？ 现在的问题是，龙胆泻肝丸及关木通事件向公众披露至今已有近两年时间，国家有关部门和有关医疗机构是否进行了直接针对龙胆泻肝丸的长期毒性鉴定？就此，记者此前采访多家医疗机构和有关部门，均一无所获。 从事后结果看，在两位肾病患者和同仁堂提交了有关证据之后，法院并没有支持龙胆泻肝丸与发生肾损害之间的直接关联。 患者方面列举了此前媒体和官方机构发布的关木通及其所含马兜铃酸肾毒性的信息，其中包括国际上多个国家禁止含有马兜铃酸和关木通药品的消息。 对于国际国内多个权威机构已证明的关木通肾毒性问题，同仁堂方面并未否认，但其认为原告混淆了“马兜铃酸”、“关木通”和“龙胆泻肝丸”三个概念：“单味中草药的毒性不等于复方中成药的毒性，这是中医药的基本常识。”事实上，这正是龙胆泻肝丸案件至今未解的悬念———关木通有毒是否等于龙胆泻肝丸有毒？ 反观国家药品监督管理局2003年的文件，这个问题的确没有在国家监管层面解决，有关方面既没有确认龙胆泻肝丸的肾毒性，也没有召回企业此前生产的含有关木通的各类产品。 在此次案件中，同仁堂方面提供了两则有利于己方的证据，其一是北京市中药科学研究所于1999年至2000年进行的一组实验，结果证明给大鼠90天连续灌胃龙胆泻肝丸，未发现明显毒性反应。 其二为河北医科大学中医学院中药教研室于2002年进行的一项实验，该实验分别给几组大鼠灌胃龙胆泻肝丸和关木通药液，证明作为关木通复方药的龙胆泻肝丸，“马兜铃酸含量明显减少数倍及数十倍”，龙胆泻肝丸的复方配置明显减低了关木通的肾毒性。 在原告两名患者提交的所有证据中，确实没有直接证明龙胆泻肝丸具有肾毒性的权威鉴定或实验结论。但原告试图用以子之矛攻子之盾的方式证明“被告对其产品的肾毒性是完全可以预见的”。 证据之一是，北京同仁堂网站在介绍该公司主管医师李心的信息中称，“龙胆泻肝丸含有关木通，关木通中的马兜铃酸积蓄，不易代谢，可引起肾中毒，导致肾坏死。通过大量的文献调研、专家咨询及患者的随访工作，李心提出用木通科木通代替关木通生产龙胆泻肝丸的申请，还‘龙胆泻肝丸’以原貌。 资料于2001年8月上报国家药典委员会，很快得到重视，药典委员会会同国家药监局经过专家论证，同意以木通科木通代替关木通使用，正式文件待发。 证据之二是同仁堂集团公司人员鲍志东为第一作者的一篇论文，名为《马兜铃属植物的肾毒性》，论文列举了自1964年以来国内对于关木通导致肾疾病的各种报道，并得出结论为，“从上述报道看，我国对马兜铃属植物肾毒性的报道以关木通为主，中毒患者服药剂量不等……并最终表现为急性肾衰竭，多因尿毒症死亡。”从逻辑上看，上述两则证据仍然是论证关木通毒性的，严格讲，同仁堂方面提交替换关木通的申请，尚不足以证明其已经认定龙胆泻肝丸有毒。 同时，记者阅读鲍志东论文全文后发现，鲍的另一个主要论点是，合理控制关木通的用量，不至于引起马兜铃酸中毒。 由此产生的问题是，龙胆泻肝丸含有的关木通成分，在多大程度上是安全的。同仁堂方面也清楚关木通中的马兜铃酸在人体中的积蓄性，但龙胆泻肝丸所含有的哪怕是极少量的马兜铃酸，是否会在更长期的服用中，在患者体内积蓄到足以伤害肾脏的程度呢？ 同仁堂方面提出了一则90天无毒的检验结果，但原告两名患者服用龙胆泻肝丸的时间，显然比这更长些。 记者手中掌握了另一份论文，名为“中草药致肾损害———马兜铃酸肾病的诊治”，作者为内蒙古医院黄九香，文中明确提及了龙胆泻肝丸等中成药引起的肾损害现象。 更为关键的是，上述论文还列表说明，含关木通中成药引发的慢性肾衰“起病非常缓慢”，为6-36个月。 一个侧面佐证是，国家药监局在2003年4月发布取消关木通药用标准的文件中，明确“本品（龙胆泻肝丸等关木通制剂）不宜长期使用，并定期复查肾功能。”这是否可以理解为，国家药监局认为长期使用龙胆泻肝丸等关木通制剂可能导致肾损害呢？ 显然，国家药监局虽然没有召回此前企业生产的含有关木通的药品，但通过处方药控制和明确不宜长期使用，来杜绝今后出现患者长期服用含有关木通药品而产生肾损害的问题。 但假如此前确有患者因长期服用含有关木通的药品，已经产生了肾损害，谁来对他们负责呢？ 龙胆泻肝丸案的举证悖论由此可以清晰地表达：如果国家或权威机构通过足够长时间的实验证明，虽然关木通有毒，但龙胆泻肝丸由于含有关木通的分量足够少，或者由于其复方配伍和炮制工艺，长期服用也无毒性，那么相关患者就必须为自己的肾病寻找其他的原因。 如果情况反过来，有权威机构能证实长期小剂量服用龙胆泻肝丸也会因马兜铃酸积蓄导致肾损害，那么相关患者将有可能向法院证明自己的肾病正是由于服用龙胆泻肝丸所致。 现在的问题是，龙胆泻肝丸及关木通事件向公众披露至今已有近两年时间，国家有关部门和有关医疗机构是否进行了直接针对龙胆泻肝丸的长期毒性鉴定？就此，记者此前采访多家医疗机构和有关部门，均一无所获。 此前有消息称天津中医学院院长张伯礼教授和马红梅副教授领导的课题组，对关木通复方制剂肾毒性进行过系统研究，但记者1月18日致电天津中医学院要求采访被拒绝。 木通替换关木通为何迟了一年？ 同仁堂方面的申请资料既然“于2001年8月上报国家药典委员会，很快得到重视，药典委员会会同国家药监局经过专家论证，同意以木通科木通代替关木通使用，正式文件待发。”但这个正式的替换文件为何等到2003年2月底媒体揭露关木通毒性问题之后，才于当年4月1日下达呢？ 除龙胆泻肝丸毒性之争外，此次患者索赔案的焦点还集中在同仁堂是否应对其产品负责的层面。 此前有专家考证，龙胆泻肝丸作为一个古方，其中的木通成分并非现在使用的有毒的马兜铃科关木通，而是无毒的木通科的白木通、三叶木通等。同仁堂的主管医师李心所谓“还龙胆泻肝丸以原貌”应是同样涵义。 而国内外专家也均有结论，复方中药中采用的单味中草药，经常存在几种完全不同的植物，但因功效相同而同名混用的现象。 中国中医研究院一位教授向记者介绍，木通这个名字一度包含了几种完全不同的植物，其中含概了马兜铃科的关木通、毛茛科的川木通，以及其他地区被认为是木通的植物。前人认为，这样木通均有类似的功效。而到目前为止，被证明有肾毒性的只有马兜铃科的几种木通。 1990年版的《中华人民共和国药典》，将原龙胆泻肝丸中的“木通”改为“关木通”。患者方面就此认为，即便同仁堂是按照药典改变配方，也应将药品作为新药重新审批，也就要重新做药品的毒理试验。 而同仁堂方面答辩称，关木通替代木通的龙胆泻肝丸在1983年已成为北京市地方标准，不是新药。 那位教授则向记者介绍，1990年之前的《中华人民共和国药典》，所列木通实际概指多种植物，其中也包括关木通。1990版的药典，并非改动成分，而是确定了关木通的惟一身份。 这个说法，记者通过查阅1985版药典予以证实，该药典中，龙胆泻肝丸的一个成分虽为木通，但在药材栏目下并没有单独的“木通”，只有“川木通”和“关木通”。 另据专家考证，有毒的关木通替代无毒的木通，最早始于清康熙30年，原因在于产于东北的关木通资源比较丰富。 而此前有媒体报道，国家药监局有关人士也曾表示，1990版药典将“木通”改为“关木通”，也是出于草药资源多寡的考虑。 由上述调查情况可以看出，龙胆泻肝丸使用关木通是一个历史性问题，同仁堂既然按药典生产，似难以要求其对此负责。 同时，患者的进一步观点是，在国外国内对关木通毒性已有多方信息的情况下，同仁堂为何没有按照1999年发布的《药品不良反应监测管理办法（试行）》有关规定，就有关药品肾损害问题向北京市药品不良反应中心报告，也没有及时在其生产的龙胆泻肝丸的使用说明书中补充注明“长期服用或大量服用会导致肾损害”。 对于后一个问题，同仁堂方面表示，“龙胆泻肝丸的肾毒性现在尚无定论，何况‘当年’”。 对于是否报告不良应问题，同仁堂方面认为自己“一直严格按照《药品不良反应监测管理办法（试行）》有关规定，建立企业药品不良反应监测管理制度并履行报告义务”。 耐人寻味的是，同仁堂没有明确说明自己是如何履行报告义务的，而此前作为原告证据出现的同仁堂药师李心提出用木通替代关木通生产龙胆泻肝丸的申请，是否可以视为同仁堂方面的报告呢？ 一个关于时间的问题在于，同仁堂方面的申请资料既然“于2001年8月上报国家药典委员会，很快得到重视，药典委员会会同国家药监局经过专家论证，同意以木通科木通代替关木通使用，正式文件待发。”但这个正式的替换文件为何等到2003年2月底媒体揭露关木通毒性问题之后，才于当年4月1日下达呢？ 相关专题：新京报-核心报道 | ||||||||||||||
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