关注医疗体制改革：选择市场方向还是管制方向

　　6月20日，一篇题为《卫生部称市场化并非医改方向》的文章，引起了全社会对医疗卫生体制改革的广泛关注。

　　文章引用广东省卫生厅副厅长廖新波的话表示，他在前不久与卫生部某司的一位领导谈话时，对方明确指出：“产权改革不是下一步城市医疗改革的核心内容。”

　　据此，廖新波疑惑：可能由于去年关于医院产权改革的争议较多，加上国有企业产权改革引发的“郎顾之争”，使得卫生部对下一步的医院产权改革更加慎重，对医院产权改革采取了缓行、慎行的处理方式。

　　此消息经媒体报道后，很多人感到，医院产权改革似乎来了个180度大转弯。

　　卫生部卫生经济研究所副所长胡善联告诉《瞭望东方周刊》，卫生部正协同相关部委制定一个综合改革方案，已经过几次讨论。该方案主要是先选择几个城市做试点，推进以“三医联动” (三医即医院、医保和医药)为核心内容的医疗卫生综合体制改革。

　　据《瞭望东方周刊》了解，在这些改革得出经验后，再在全国范围内推动医疗卫生体制改革。

　　试点综合改革

　　胡善联所说的“三医联动”的改革方案，是要在几家部委协商一致的基础上，对中国医疗卫生体制进行综合改革。

　　这样的改革方案，显然与此前各地广泛进行的“医院转制”模式有很大的不同。此前的医院转制，用一些人的话说，主要就是“卖医院”，将医院民营化。

　　胡善联认为，“三医联动”试点能否成功的关键问题在于补偿机制。“任何改革都是有成本的，这个成本由谁来支付，是方案讨论过程中大家争议最多的地方。”

　　此次改革的目标是解决群众看病难、看病贵的问题。而要把医疗费用降下来，就要看到底是哪个环节使医疗卫生服务费用如此之高，这样才可以确定在哪个环节降下来。

　　医院、药店和药厂等相关机构各自要去掉多少利润？

　　胡善联笑道，当然关系到自身利益的各方都希望自己的那块肉不要被削，至少被少削掉些。利润下降后，财政补贴多少也是个大问题。

　　胡善联举例说，在西宁曾经进行过医药分开改革试点，这个试点开始一年多是由政府主导，财政补贴，现在财政不再承担那部分补贴资金，试点就搞不下去了。

　　这就需要多个部门间进行协调，“没有一个综合协调部门，卫生部开会，别的部委都可以不来，这样怎么能解决问题？”胡善联认为，很多时候，医卫改革没有进展的帽子被扣在卫生部头上，但就卫生部来说，很多事情根本不可能靠自己单独完成。

　　目前中国的医疗卫生体制改革涉及食品药品监督管理局、劳动和社会保障部、民政部、卫生部、发改委、财政部等机构。

　　药品是由国家食品药品监督管理局负责，劳动和社保部主管城市职工的医疗保障，民政部负责医疗救助，卫生部主管医院，农民的医疗保障也属卫生部管理，国家发改委管理医药价格，也管卫生机构的基本建设投资，财政部管日常的业务费和人头费。

　　正是由于医疗卫生体制形成了“九龙治水”局面，才使改革很艰难，并非卫生部一家所能解决，尽管如此，卫生部还是一致致力于建立一个能够保障公众健康的医疗卫生机制。

　　从SARS开始，卫生部对医疗卫生体制改革开始淡化。一位业内人士告诉《瞭望东方周刊》，“我跟他们(卫生部官员)聊天时，他们讲，现在终于理清思路了，我们卫生部就做公共卫生体系的建设和卫生监督。对医改基本不提了。”

　　事实上，在2004年，业界已基本形成共识，认为从2000年开始的医改已经走到头了，各种改革都不了了之。“现在新的改革实际上是推倒重来，重点是明确政府定位，医院的定位。”这位业内人士说。

　　市场方向还是管制方向

　　在医疗卫生体制改革过程中，一直有观点鲜明的两派:主张政府主导的政府派和主张市场化的市场派。

　　业界比较共同的看法是，虽然中央政府并没有明确说法，但此前的改革方向无疑是市场取向的，各地成立了大批民营医院，而公立医院则纷纷引入其他资本。

　　北京大学中国经济研究中心教授李玲对《瞭望东方周刊》表示，这些年来，由于很多人认为中国经济的活力和取得的成绩主要来自市场取向的改革，于是大家有市场万能的错觉，其实像医疗卫生行业，单靠市场是不能解决问题的，在西方国家也是由国家主导。

　　胡善联则表示，这些年来推动市场取向改革多是地方政府，但这并不是说不要政府的主导作用了，像医疗卫生行业不可能全面推向市场。政府的作用和市场的作用都需要，过去市场化的做法多些，现在可能更强调政府。在不同的时期有不同的侧重点。

　　上海流通经济研究所副所长汪亮是业内公认的“市场派”。他向《瞭望东方周刊》表示，如果说到改革就是要财政出多少钱，要国家大包大揽，看起来好像是加强政府职能了，其实是走回到计划经济的老路上。

　　他主张，要注意市场经济的大背景，建立与市场经济相适应的医卫体系。社会事业要由政府和社会共同协办，医院应该实行管办分离，动员一切社会力量参与其中。

　　改革关键所在

　　汪亮抱怨，医疗卫生系统内真正赞成市场取向改革的人不多。尤其是SARS后，主管机构总会考虑到，如果再发生大规模的传染病怎么办？如果政府不办医院了，该怎么调配医疗卫生资源呢？

　　他认为，其实这个问题是不难解决的，在《医院法》中规定紧急情况下国家可以在一定条件下调配医卫资源，就不失为一种好的方法。

　　根据汪亮的观察，这几年来，不同地区的政府有截然不同的态度：发达地区的政府不愿放手，因为医疗卫生机构本身是一块优质资产，除非中央决定要改，它只好执行；贫困地区呢，则很希望脱手，有些地方就是半卖半送，因为如果现在送掉了，他以后的财政补贴就不用了。

　　中国之大，使得改革不可能在全国范围内推行一个模式，一位业内人士告诉《瞭望东方周刊》，抛开市场化和管制不谈，改革要解决的关键问题有两点：一是在目前“以药养医”的情况下，怎么切断医院和药品之间的利益纽带，而在政府没有足够的钱进行补贴的情况下，切断了这个纽带后，医院的不足费用又从哪里来？不解决这个问题，一切改革都无从谈起；二是现有的社会保障体制要进行大规模的改革。

　　这位人士回忆说，在2001年到2003年时，卫生部官员接受采访还比较多，会站出来解释关于改革的各种问题，后来就不怎么接受采访了，说他们该出台的政策都已经出台了。

　　然而，就目前来说，摆在医疗卫生改革决策者面前的两种方式该如何回应，依然是下一步工作中必须回答的问题。《瞭望东方周刊》记者覃爱玲/北京报道

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