民营医院的市场化轨迹

　　民营医院的市场化轨迹

　　-撰文/刘若南

　　中国医改已进行了20余年。

　　一份半年前撰写的医改报告，经过长时间的沉寂，在这个夏天变得炙手可热。民众对现实医疗市场的不满，从来没有得到这么响亮的代言。这份报告为人们的愤懑和怨艾提供了出口，以至于有反对者说，它具有“民粹”倾向。

　　这份题为《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》的报告，是由带有浓厚官方背景的国务院发展研究中心课题组所撰写，课题组的成员大多为国务院发展研究中心社会发展研究部成员，另有两位卫生部官员和北大的一位学者。

　　这份报告的出台，让人们有了一个回顾与展望的契机。在品评既往的医改得失时，接下来的路又要怎样走？报告中说，“商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和要求,是一个早已被理论和各国实践充分证明了的问题。中国改革开放以来的问题是重新走了一遍已经被认定为错误的道路。这种倾向必须纠正。”

　　在这份报告公开之前，卫生部政策法规司司长刘新明也表态说，市场化非医改方向；报告公开之后，媒体又发掘出卫生部部长高强关于中国卫生形势的专题报告，高强在报告中痛斥部分医疗机构见利忘义，为了追求收入而损害群众利益。所有这一切信息汇集在一起，难免生起“中国医改将要转舵”的预测。

　　个体行医获认可

　　中国的卫生医疗体制是在文革后重建的。“十年动乱”期间，城市卫生服务系统遭受到严重破坏。改革开放伊始，各个城市普遍存在“看病难、住院难、手术难”问题，扩大卫生服务机构的供给能力成为城镇卫生改革的重点。在这种情况下，曾被定性为“走资本主义道路”的个体开业行医问题，又被提上了政府的议事日程。

　　建国初，中国允许个别符合条件的医生个体开业行医，1963年，卫生部制定《开业医生暂行管理办法草案》，称“个体开业医生是独立脑力劳动者，是社会主义卫生事业的补充……可允许极少数适合开业的医生个体开业。”截至1965年，全国城乡共有个体行医人员4400余人。文革期间，他们被迫停业。

　　文革后，这些原来持有执照的开业医生，大多又开始重操旧业。此外，闲在社会上的医务人员、退休的医生、业余医药爱好者以及自称具有“祖传医学秘方”的人，也在改革开放之初那段突然“海阔天空”的日子里，行医在民间。

　　以四川省为例，到1978年底，个体行医的人数就接近1965年时的全国个体医生总数，达3800多人，一年后上升到6900余人。在那个一切尚待重建的年代，由于个体行医问题无法可依，冒充医生、乱开药方的情形时有发生。

　　由于整个社会都存在的“看病难、住院难、手术难”现实，让卫生部认识到仅靠国家和集体包办的压力，卫生医疗领域不能“一大二公”，也不能再走禁止个体开业行医的老路，同时还要对他们进行规范。1980年，卫生部向国务院递交了《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，要求对个体开业行医“既要放宽政策，允许合法存在，又要严格进行管理。”国务院批准了这个请示。

　　有了政策保障，个体开业行医者迎来了他们的“黄金期”。这是改革开放以来，中国卫生医疗领域的一件大事。它意味着政府再度承认国家和集体没有垄断整个医疗市场的能力，私人有权利规范地提供医疗服务，这也为以后的允许民营医院发展埋下了伏笔。

　　医疗机构向社会开放

　　个体开业行医者的增多，可以部分解决看病难问题，但对“住院难、手术难”则基本无能为力。到1983年底，中国每千人的医院病床数仅为2.07张，每千人拥有的医生数为1.33人。每年都有大量需要住院的病人住不进医院。

　　卫生部认为，导致这种局面的一个原因，是政策上限制过严，管得太死，“大锅饭”问题严重，没有把各方面办医的积极性调动起来。

　　1985年4月25日，国务院批转下发了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》。1988年11月，卫生部等5部门又颁布了《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》。这些政策鼓励企业等各个部门向社会开放医疗机构，给医疗机构下放一定的自主权，并积极推行各种形式的承包责任制。

　　和其他领域的情形相同，各种改革尝试也开始在卫生医疗系统内进行，从筹资渠道、办医模式、补偿机制、服务价格体制，一直到人事分配制度等方面都进行了变革与调整。那时是中国改革的活跃期，政策的变动频率非常之高，常常与法律冲突，但常常又比法律更有现实的权威性。一些超越法律和政策规定的创新之举也被默许甚至鼓舞。

　　1984年7月17日，广州出现了一家民办的股份制小规模医院——益寿医院，这视为中国民营医院的发轫。虽然有了第一个吃螃蟹者，但民营医院在政策夹缝中的生长仍然缓慢。经济活跃的温州，直到1989年才有了第一个民营医院，那是一位归国华侨创办的伤骨科医院，同样规模甚小。1992年，又有1所民营医院在温州成立。此后情形有所好转，到了1993年，一下子多了12所民营医院。

　　1994年2月26日，国务院第149号令发布《医疗机构管理条例》，明确 “国家扶持医疗机构的发展，鼓励多种形式兴办医疗机构。”在符合相应条件的前提下，单位和个人可以申请设置医疗机构。

　　法律终于开始为民营医院开了绿灯，但社会资本进入医疗领域仍面临种种限制。

　　发展期的困惑

　　到了20世纪90年代中期，公立医院的困境开始显现。人员臃肿、经营不善、陷入亏损泥淖中的医院不在少数。一些地方的党委和政府，开始从乡镇卫生院卖起，“甩包袱”。

　　因为政策不允许，辽宁省海城市最初出售中小镇卫生院的使用权时，还特地拟定了两套合同。一套是承包合同，用来“应付上面检查”；另一套出售使用权的合同，用于实际操作。“十五大”之后，卖医院开始变得公开化，1998年，海城市拟定了将所有公立医院的产权转让完毕的计划，还未实施完毕，就被卫生部叫停。

　　但卖医院的行为在全国其他地方得以延续，且愈演愈烈。在江苏宿迁，公立医院几乎全部被卖光。“甩包袱”式的公立医院产权转让的结果之一，是民营医院的比例开始大幅攀升。

　　2000年2月16日，国务院体改办等部门联合发布《关于城镇医药体制改革的指导意见》，将医疗机构分为非盈利性和盈利性两类进行管理。非盈利性医疗机构享受相应的税收优惠政策，如是政府举办的话，还享有同级财政给予的合理补贴；盈利性医疗机构医疗服务则价格放开，依法自主经营，照章纳税。 这一年的7月，卫生部等四部委根据指导意见，又制定了《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》。

　　民营医院的发展开始进入大规模发展阶段，但目前中国公立医院拥有的床位、设备和医务人员等医疗资源，仍占全国医疗资源总量的90%以上。

　　同时，各地的民营医院大多被定为营利性医院，它们一般只享有3年的税收优惠。而公立医院虽然已经“公益”性质淡薄，还是享有免税和财政补助的利益。这让民营医院在竞争中更加处于劣势。

　　处于竞争劣势的民营医院，又常常给患者以不诚信的感受。在很多人的心目中，民营医院一半是天使，一半是魔鬼。它们使医疗市场更加具有了活力，但监管缺位下的违规运作也常常让患者避之唯恐不及。

　　直至今天，民营医院的发展困惑仍然强烈。不过，刘新明司长的表态、高强部长和国务院发展研究中心课题组的报告表明，他们反对的是公立医院过于市场化、商业化的行为，在提到民间资本办医院时，仍持欢迎态度。例如高强部长在报告中，就将“社会资金进入医疗卫生领域存在困难，多渠道办医的格局没有形成”作为中国卫生工作面临的一个严峻挑战提了出来。

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