医改矛盾突显政府缺位

　　本刊记者王歆效 王全宝

　　近期两份关于医疗改革的报告，矛头指向中国20年医疗市场化改革之路。卫生部门和研究机构将医改的失败归咎于 市场化的道路，关于医改是否市场化再次引起争论，也许找寻一条正确的路径还需要时间，但可以确定的是，政府在公共医疗 体系的建设中是缺位的。

　　2005年7月28日，国务院发展研究中心发表《对医疗体制改革的评价与建议》，几乎将中国20年的医改之路 全面否定。权威研究机构的这一报告引起了舆论的极大关注。

　　时间仅过去一周，8月3日，卫生部官方网站上公布了高强部长的一份题为《发展医疗卫生事业，为构建社会主义和 谐社会做贡献》的专题报告，高强在报告中痛斥了部分医疗机构见利忘义，并将原因归结为“中国的公立医疗机构运行机制出 现了市场化的倾向，公益性质淡化。”实际上，高强部长做出这份报告的时间是2005年7月1日。选在一个月后紧跟国务 院发展研究中心报告之后出来，并在官方网站公布，其中意味耐人寻味。

　　两份报告的最大共同点，就是否定医疗改革的市场化道路。

　　计划体制疗成本单位负担

　　2005年8月5日清晨6点，刘锦武还躺在北京协和医院挂号部门前的地上，他在这里熬了整整一宿。刘锦武看上 去病的不轻，眼窝深陷，显得异常疲惫。“今天一定要挂到号！”刘锦武不得不下狠心。

　　56岁的刘锦武是四川省达县酒厂退休工人，医改不医改，他不清楚，他只深刻地体会到目前看病的艰难，刘锦武很 怀念过去的好日子。

　　“现在真不如以前”，刘锦武望着早已排成几排的挂号队伍不无感慨地说：“20年前，哪有排队这回事！挂号费很 便宜，只有5分钱，最高也就1毛钱，单位都有自己的职工医院或是卫生室，小毛病不用上大医院就能解决了。可现在，什么 毛病都得来医院！”

　　而早在刘锦武怀念的好日子之前，时任卫生部部长的钱信忠在接受新华社记者采访时就提出，要“运用经济手段管理 卫生事业”。时间在1979年元旦。这也许是当时最早发出的医改信号。

　　中国社会科学院人口与劳动经济研究所王德文研究员对当年的医疗体制印象深刻，“1985年以前的计划经济时期 ，国家和单位负担了居民绝大部分的医疗费用，城市主要实行公费医疗制度，农村多采用合作医疗方式，全国有80%-90 %的人被纳入了医疗保障体系之中，对当时的中国公民而言，政府的基本医疗保障还是做得相当不错的。”

　　北京市政协委员，北京朝阳医院的退休医生钟惟斌回忆说，“医改”前的计划经济时期，医生的工资是由政府开支， 全民所有制的职工也享受全额的医药费报销。谁也不用担心病了怎么办。

　　计划经济时期的中国医疗保障成绩如何，人们可以从高强部长所做的报告中找到答案。从人均期望寿命、婴儿死亡率 和孕产妇死亡率，这些衡量国家公民健康水平三大主要指标看，中国均有大幅提升，并在国际社会上获得了较好的声誉。

　　目前相当多的人和刘锦武一样，开始怀念计划经济时期医疗的“好日子”，虽然他们能清醒地意识到，那种“好日子 ”可能再也不会回来了。

　　医改开始医疗成本个人负担

　　1984年8月，卫生部起草《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》指出，“医疗体制必须进行改革，放宽政策 ，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”在这一政策引导下，1985年成为医改的启动年， 核心思路便是放权让利，扩大医院自主权。

　　九十年代中后期，刘锦武所在的酒厂由于经营不善，医疗费从单位报销90%下降到只能报销50%。酒厂倒闭后， 虽然国家要求给企业员工上“医疗保险”，但酒厂连工资都发不出了，还拿什么给职工上“医疗保险”呢？自打那时候起，刘 锦武看病也只能是自费了。

　　1992年，随着中国掀起的新一轮改革风潮，医疗改革的步伐也逐渐加快，并且由于各个行业都在自谋出路，卫生 系统也不无例外地开始加入“靠自己吃饭”的自主经营大军。计划经济时代和改革初期被认为是理所当然的公费医疗制度，在 此时发生了巨大变化。单位人得了病，只需拿着单位的支票去医院，医疗费用就全部由单位承担的好日子再也没有了。

　　市场经济的发展，使得计划经济下的单位人转变成了社会人，和逐步取消住房一样，单位的职工们失去了被他们视为 “福利”的公费医疗。市场经济使单位给职工医疗费用断了奶，同时，政府又在逐年降低对公共医疗的投入，于是所有的成本 都转移到了个人身上。

　　到2005年止，中国医改已经有20年历史，和计划时期相比，我们也可以看到一些数字变化。来自卫生部第三次 全国卫生服务调查数据显示：中国约有48.9％的居民有病不就医，29.6％应住院而不住院，在农村，这个数字更高达 65％。更有数据证实：2000年，世界卫生组织在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国位居第188位， 在191个成员国中排倒数第4位。

　　政府不作为导致缺位

　　王德文认为，从统计数据显示，政府已表现出“缺位”的一面，因为已经有越来越多的人看不起病了，而在看不起病 的人群中，低收入者是主体，基本医疗的不公平性，已是一个不争的事实。政府的不作为在低收入群体中表现明显。

　　北京大学中国经济研究中心李玲教授认为，市场化必然形成以营利为目的竞争，这种竞争直接表现在医疗服务的价格 上，而医疗产品的公益性，使它有别于其他产品，其消费人群也是具有特殊属性的病人，由于与医院、医生的信息不对称，导 致病人在看病时没有选择权，只能一味的接受。公民的基本医疗权受到了挑战，从某种程度上讲，是政府的失职。

　　关于医疗改革是政府主导还是应该通过市场改革来实现，这一争论从上世纪90年代就开始，至今远没有结束。

　　高强部长的报告显示，上世纪七、八十年代，政府投入占医院收入的比重平均为30%以上，可到2000年，这一 比重已下降到了7.7%。2003年，由于“非典”，政府投入有所增加,却也仅占8.4%。2003年全国卫生总费用 为6598亿元，占GDP的5.6%，达到发展中国家的较高水平，但其中政府投入仅占17%，企业、社会单位负担占2 7%，其余56%由居民个人支付。

　　李玲说，在欧洲发达国家，医疗卫生费用约占GDP的10%，其中的80%-90%由政府负担。与发达国家相比 ，中国政府对于医疗的投入明显不足。

　　2003年，第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医 疗保障，他们看什么病都得自费，仅是自费还不要紧，医院为了生存，医生为了高收入、高提成，对病人滥开处方，滥做检查 ，病人全得一股脑承担。

　　医改失败是市场化过错？

　　国家行政学院公共领导教研部教授汪玉凯将医改中出现的问题归于市场化，“改革前时期，国家医疗方面取得的成绩 是有目共睹的，这与政府主导方式不无关系，而目前医院“市场化”的趋势，已暴露出一些问题，如不及时调整的话，医改将 可能面临更大的困难。”

　　李玲教授认为，医疗改革现存的问题，主要是设计思路上的，完全市场化的方向不适合我国的国情，虽然中国GDP 连年提高，但作为主要问题之一的医疗卫生投入比重却在连年下降。她说，美国的医疗保障体系虽然已经完全市场化了，但美 国政府在医疗保障的提供上花费很大，人均政府投入每年约在5000美元左右，我国远达不到这种水平。

　　另一种声音却持相反意见。 “医疗改革的不成功，不能说是市场化造成的结果，恰恰相反，正是由于市场化不彻底 ，才会造成目前的困境。”青年学者赵朝辉认为， “管办没有分离，政府没有投入”是造成改革失败的主要原因。他认为， 如果管办不分离，改革就永远是失败的。

　　在新的医改政策出台之前，刘锦武或许还要到大城市的知名医院来就诊，还要排长队挂号。前两年的一场病，已经让 他花掉了三万多块钱，谈起现在的病，他心里有些发悚：“真看不起呀！也不知道得花多少钱，太贵我就不看了。”

　　日前，从卫生部新闻处传来的消息称，目前卫生部正会同相关部委制订新的医改方案，但这套方案何时出台，尚无时 间表。

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