如何认识农民看病难看病贵问题

　　我国农村合作医疗在发展过程中曾经走过弯路。上个世纪很多省份大力实施合作医疗制度，由于受当时条件的限制，最终以失败告终。近几年来北京郊区的新型农村合作医疗制度得到逐步完善和推广，使农民明白这个制度是政府为农民办的一件实实在在的好事，因为政府在实施农村合作医疗制度的同时，还不断地完善区、乡、村的医疗卫生机构，逐步解决农民看得上病和看得起病的问题。

　　农民看病难 看病贵的真正原因

　　解决农民看得上病的问题就是保证农民能够就近就医。北京市部分郊区县实施了三级卫生网，即区(县)医院、乡卫生院、社区卫生服务站，大部分百姓都是走10分钟左右的路程可以就医。在三级卫生网中，乡村卫生服务站是最基层的医疗卫生机构，无论经费、设备的投资，还是卫生人员的配置，都是财政拨款政府承担，而卫生服务站还承担城镇社区卫生站同样的“六位一体”的工作(即预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务)，基本上能够满足附近农民的防疫卫生、医疗服务等要求。

　　另外，北京市卫生系统为了充实农村的医疗卫生队伍，提高郊区县的三级医疗卫生机构的专业水平，也是为了加强锻炼城市医院的医务人员，在晋升副主任医师和正主任医师之前，必须到乡卫生院、社区卫生服务站锻炼8个月。从以上情况分析，北京大部分郊区县的农民能够解决看得上病的问题。

　　解决农民看得起病的问题就是合作医疗项目的启动和实施的目的。“脱贫三五年、一病到从前”这句话概括了广大农民群众怕得病、看不起病的窘境。长期以来，因病致贫、因病返贫长期制约着农民生活水平的提高和农村经济的发展。随着新型农村合作医疗机制的不断创新和推广，这句话已经成为历史。

　　农村合作医疗制度的实施是由政府组织、支持、引导；区和乡设立两级管理机构；农民以户为单位自愿参加；多方筹资，合理负担。统筹基金的组成是市、区级政府补助一部分、镇政府补助一部分，农民筹资一部分。由于积极宣传、政策落实到位，农民得到实惠，提高了广大农民参合的积极性，初步解决了农民看不起病的问题。

　　但是最近对某区农民进行问卷调查的结果却出乎意料，70%农民反映“看病不难”， 80%反映“看病贵”。这是为什么呢？

　　首先看一看农民愿意到哪里看病。

　　乡村卫生服务站。乡村卫生服务站是六位一体的卫生机构，到这里看病的农民往往只是测测血压、咨询医疗常识，真正看病的人很少。

　　卫生院。在这里举一个例子，某三甲医院的副主任医师在晋升前被安排在一家农村卫生院锻炼，但是十分遗憾的是在这8个月中每天前来看病的农民寥寥无几。

　　区县卫生院。区县卫生院的患者虽然较卫生院和卫生站较多，但是仍然有许多农民不选择在这里看病，他们去哪里了呢？

　　据调查发现，大部分患小病的农民选择了去药店或个体诊所。目前的农村合作医疗制度有的地区是“既保大病，也保门诊”，一方面可以报销因患大病而住院医疗的费用，在门诊的医疗费用达到起付线后，也可以按一定比例报销费用。但这项调查也发现，治疗高血压、冠心病、脑动脉供血不足和上呼吸道感染等等这类常见病、多发病为主的常用药物，同种药、同一剂量、同一批号、同一厂家的药品，卫生院和社区卫生服务站的价格高于药店。农民普遍认为定点医院的药价远高于药店和个体诊所的药价，另外还要收挂号费(挂号费是不予报销的)。这样全部算下来，即使去定点医院可以报销一些，仍然不会比去药店或者个体诊所更便宜。另外，农民认为医院的收费制度不合理，医生动辄给病人做多种化验和检查，大大增加了费用，也是患了小病不愿意去定点医院看病的原因。为什么公立医院的药物价格高于药店和个体诊所，其原因之一是公立医院必须购买政府统一招标采购的药品。部分乡卫生院院长认为，许多常用的便宜药都未被收录在药品名录上，因此不得不购买价格较贵的药品。医生认为农民自行购买药物的结果，可能导致患者的不合理用药、贻误病情，造成诊治困难，反而增加了医疗的费用。但是就目前的情况看来，药店受到农民的普遍欢迎，药店的存在是降低看病费用的重要因素，同时增加了他们自主选择的机会。

　　另一部分患了大病和疑难病症的农民、甚至患了常见病的部分农民，也舍近求远跑到城里的三级甲等医院看病，所以在协和医院、阜外医院、人民医院、同仁医院等大医院出现了人满为患的现象。在调查中得知，农民们跑远路到城里的大医院来看病，一方面可以在定点医院报销部分费用，更重要的是医疗水平令人放心。部分农民自己有车，进城看病很方便。所以交通的便利、生活水平的提高也是农民选择大医院的原因之一。

　　可见，农民选择医院，尤其在看大病的时候，一个重要指标是医疗质量，另一个则是能否报销。因此，当问及参加合作医疗的人是否会倾向于去定点医院看病时，他们的回答极其一致——看大病去定点医院，而小病去药店和个体诊所，若小病也去定点医院或卫生服务站，反而亏钱。同时许多农民认为，许多很好的医院不是定点医院给他们带来了不便。

　　乡卫生院和卫生站如何发展

　　农民不去乡卫生院和村卫生站看病，如何保证定点医疗机构的发展？

　　政府希望通过合作医疗政策，压缩参合者在市区两级医院医疗费用的报销比例，增加在乡卫生院医疗费用的报销比例，以此鼓励农民去乡卫生院和卫生站就医。但是农民不去乡卫生院和卫生站的原因，一是由于在解决大问题上，这两种医疗机构实力不足，不能让农民们信赖；二是在治疗常见病多发病时，由于收费体制和药品流通体制的限制，即使在报销之后，其支出仍然高于药店和个体诊所。因此，乡卫生院和卫生站对于农民缺少足够的吸引力。而仅仅借助新型农村合作医疗求得保护不是根本的办法，需要做的是提高乡卫生院和卫生站的

　　办好乡卫生院是进一步提高农民群众的医疗保障水平，减轻农民看病负担，方便农民就医的关键，也是保证卫生院生存的必要条件。而目前乡卫生院大部分是公立性质，在相对偏远的农村，卫生院的生存面临着很大的挑战。一方面要接受“计划”经济式的管理模式，另一方面要经历“市场竞争”的生死考验。这种“混行”的管理模式，使得卫生院的竞争力大打折扣。办好卫生院应当在办院的体制上转变观念。

　　一是可以借鉴外省“两权分离”的经验，所谓“两权分离”即卫生院的所有权不变，归政府所有，卫生技术人员的性质不变、预防保健职能不变、经费补助渠道不变，经营权分离出来，由政府授予的经营者行使。经营者的权力有：管理经营权、财产使用权、劳动人事权；承担的义务是：有效地利用固定资产、保证公有资产不流失、保证公有设备完好与充分运行、保障职工权益不受侵犯、服从国家法律和卫生政策规定的管理、开展基本医疗和公共卫生服务等义务。体制的转变可以在一定程度上改变卫生院缺乏危机感、院领导管理不到位、维持传统办医模式、依靠财政输血、坐等患者上门等政府养卫生院的弊病。

　　二是选择经营者时可以采用多种形式，一为招聘制，公开招聘卫生院院长；二为选任制，多方考察确认院长，直接任命；三为托管制，委托一家有实力的医疗机构实行管理。

　　如何合理分流患者

　　办法之一是增加定点医疗机构、扩大农民就医的选择范围。要看到扩大患者选择医院的范围是必然的发展趋势。目前农村合作医疗制度规定，农民到城里的三级甲等大医院就医，可以报销部分医疗费用，但是不能到城里二级医院看病。这样一来不仅增加了大医院的负担，同时许多医疗条件比较好、有一定技术实力的二级医院却吃不饱，门诊量低和病床使用率不足。这样做的结果不仅人为地造成患者聚集，而且对二级中等医院的发展不利。建议各二级医院与接受晋升技术职称医务人员的区县建立对口联系，负责接受当地乡卫生院的患者转院，允许报销部分转院到城里二级医院就医患者的医疗费用。但是应当制定相应的科学严谨的转院制度，理顺与当地区县医院患者分流的矛盾。从另一个方面看，增加定点医疗机构，可以增加农民的选择权、扩大农民的自主权，吸引更多人参合，而农民参合人数的增加，参合率的压力就会减轻，从而有助于降低合作医疗的成本。

　　办法之二是增加乡村两级医疗卫生机构医务人员的技术水平。虽然北京市大医院的医务人员定期到农村医疗机构锻炼，但是医疗水平的高低终究取决于农村医疗机构自己的医务人员队伍。近八年来，北京市开展了全科医师的培训，并实施了考核准入制度，据统计已经培训了4700余人，取得全科医师证书的人为81%。但是大部分集中在城八区，郊区县的培训率不足50%，持证上岗率不足40%。目前，乡村两级卫生机构的医疗卫生队伍面临的问题是年龄偏大、学历低、职称低、专业水平不高。乡村卫生机构留不住人才的原因是待遇不好、生活条件差，但是因为临床医学的特殊性，乡村卫生机构的患者少、病种少使得专业荒疏，是造成人才流失的重要原因。仅仅靠外界增补医务人员是不可行的，最好的办法是加大现有的乡村医务队伍的职业培训。在这个问题上政府的作用致关重要。政府应当加大投资力度、加大政策倾斜；应当实施三固定：第一固定市区两级政府培训乡村全科医师的投资，第二固定一支培训乡村全科医师的教师队伍；第三固定各区县每年医务人员培训数量和合格率。

　　中央以及各级政府已经把推广农村合作医疗制度、加强乡卫生院建设，列为政府在农村必须承担的政府职责，各种补偿政策和优惠措施正在源源不断地出台，农民正在得到越来越多的实惠。缩小城乡差别，使农民群众与大家共同享受平等的医疗卫生服务，是北京迈向国际化大都市的重要一步。