解读医改调查：见死不救事件频发医患关系紧张

　　采写/《小康》记者张辉

　　2005年底，在《小康》与新浪网进行的“影响小康进程的十大焦点问题”调查中，医疗改革以71.08%的投票率名列首位，今年“两会”期间，“看病贵，看病难”成为举国上下关注的热点话题，而在本次“生命小康指数”调查中，“医改”再次成为百姓最不满意的问题，可以说，医改这个“老大难”已经成为老百姓心中难以磨灭的痛，这直接影响了百姓

对生命小康进程的客观判断与认知。

　　“见死不救”事件频发

　　医患关系愈发紧张

　　在本次调查中，受访者对医疗服务行业的满意度比上一年度有所下降，尤其在医患关系这一测评指标上表现突出。从调查的数据来看，分别有43.57%和27.61%的网民对目前的医患关系表示“很不满意”和“不太满意”，在对医护人员服务态度进行评价时，选择“一般”的人数最多。

　　调查表明，医生收红包、开大处方是导致医患关系紧张的重要原因。而见死不救事件的频频发生，不但激化了医患关系，更使“白衣天使”在一些人眼里成了“杀人恶魔”。比如，四川巴中市南江县一外地妇女坠崖后被救起，然而当地中医院认为该妇女“可能是乞丐”，便将其抛弃于荒郊路旁，次日上午该妇女在抛弃点死亡；在北京同仁医院，来北京找工作的37岁齐齐哈尔人王建民因无钱治病，死在离医院急诊室不到10米的地方；农民郑铿弟因暂缺110元钱而死在福建省连江县人民医院；随时有生命危险的民工王辉因欠医疗费被郑州大学第一附属医院扔到公路边。

　　“以药养医”格局未改

　　普通百姓讳疾忌医

　　在本次调查中，看病贵仍是百姓反映强烈的问题，在问及对药品费用是否合理时，有超过75%的被调查者认为药价太贵。在一般人眼里，只有民营医院才会大赚“黑心钱”，但发生在哈尔滨医科大学第二附属医院这个公立三甲医院550万天价医药费的事件，则让人们对医疗机构的信誉降到冰点。

　　据第三次全国卫生调查数据统计，我国居民平均每次门诊费用和住院费用从1998年到2003年分别上涨了57.5%和76.1%，远远高于居民收入的增长速度，而在此后的三年里，居民医疗费用更是有增无减。在目前“以药养医”格局没有得到根本性动摇的情况当下，这导致了一种无奈的选择——“讳疾忌医”：仅以海南省为例，该省城乡居民有一半人患病后不到医疗机构就诊，有三分之一的居民采取的是自我医疗。

　　卫生资源倒数第四

　　医疗保障覆盖率低

　　世界卫生组织曾对191个成员国卫生筹资与分配公平性作评估排序，中国名列第188，位列倒数第四，这个评估结果无疑是令人沮丧的。

　　在此次调查中，八成以上受访者认为中国医疗资源配置“不合理”，医疗保障制度不健全，覆盖面太低，并认为政府应该加大农村医疗投入，改善农村医疗卫生体系，城市中则应重视社区医疗卫生建设。

　　据统计，中国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%，而仅有的2%的医疗资源的80%都集中在城市，城市中又有80%的资源集中在大医院。另外，中国目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障。

　　尽管目前国家找到了平价医院和社区医疗这两大突破口，各项举措也在向农村和基层倾斜，但此次医改新政能否在体制旧疴和民意的巨大压力中突围，还有待时间的检验。

　　重点关注

　　社区医院：“理想”遭遇“现实”之惑

　　对社区医院缺乏信任、从业人员服务不到位、硬件设施不完备、以及现行的医保政策制约了社区医院的发展，与大医院相比，其角色非常尴尬。

　　采写/《小康》记者张志 实习记者李姗

　　2006年3月初，两会代表为“看病难、看病贵”开出了新的药方——大力发展社区医院。同时，卫生部也表示，国家将把发展社区卫生服务作为“当前城市卫生工作的重中之重”和“解决群众看病难、看病贵问题的突破口”。

　　但据《小康》调查，48.2%的居民不愿意去社区医院就诊，62.3%的居民对社区医院服务不满意。同时，有近半数的社区医院表示效益不好或者亏损。

　　“社区医院能在多大程度上解决当前医疗领域的问题还值得怀疑。”2006年3月底，在北京一个小范围医疗领域研讨会上，一位研究人员对《小康》说。

　　社区医院方便但质量不高

　　在北京市朝阳门社区卫生服务中心，记者遇到了62岁的吴大妈，她住在东城区，因为患有高血压，需要长期服药治疗。王大妈说：“实行社区医院首诊制后，我去朝内市场买菜的时候就能顺便去看病了，这样看病和买菜一样方便，非常好。”

　　同样来社区医院看病的王老先生则表示：“社区医院人少，大医院人太多，看病特别慢，比如去协和医院，上次我做个麦粒肿都不能立即做，必须要交加床费。如果是正常排号更不知道得排到什么时候了。”

　　《小康》在采访中发现，到社区医院就诊的病人80%以上是老年人，而更多的被调查者则认为社区医院带来的好处并不明显。

　　“所谓久病成医，我对自己的病情已经很了解，但社区医院那个学生模样的医生左看右看，就下不了判断，我就告诉他我去几家医院的检查结果，以帮助他判断，他才敢开药给我。” 一位受访者这样描述他在某社区医院的经历。

　　建设社区医院的目标是“小病到社区医院，大病到大医院”，也就是双诊制。但一位受访者担心，社区医院的全科医生能否作出准确的首诊，“而且社区医院的医疗设备也太简陋，有些病我怕他们查不出来。万一漏诊或误诊，不但不能省钱，可能还会把命搭上！”

　　“老百姓不愿意去社区医院看病，很大的一个原因就是担心看不好，质量不高。”

　　社区医院受制于“以药养医”

　　由于对社区医院信任度不高，前来社区医院就诊的居民十分有限，医院的收入也就受到很大影响。

　　“目前社区医院最大的困难还是资金的问题。”朝阳门社区卫生服务中心负责人姜国栋表示“医院几乎每年都要负债。” 他说，现在医院职工的平均年薪在25000元左右，每年的工资总支出在600万左右，一年的职工医疗费在100万以上，再加上硬件设备，一年的总支出将近2000万元。

　　“国家每年拨给我们的钱是400万元左右，只占医院总支出的20%左右。”姜国栋说，医院每年的营业收入约1200万，差额部分需要医院自负。因此“创收”仍然是各家社区医院必须考虑的问题，“现在政府的投入只能保证该中心离退休人员的经费，而现职人员的经费基本上还要靠创收”。由于补偿经费不足，他们只能从药品和医疗上找一些服务费用，“如今该中心每年药费收入仍占全年总收入的70%以上”。

　　虽然现在各地政府都增加了对社区卫生的投入，但仍是杯水车薪，大多社区卫生服务中心仍在“以药养医”的漩涡中打转。而只要是社区医院还在实施“以药养医”，社区医院里的医生就会和大医院里的医生一样，想方设法提高“卖药”收入，结果就是药价被继续提高，医疗费用继续上涨。当社区居民发现社区医院里的医疗费用尤其是药价依然和大医院一样高的时候，他们就会抛弃社区医院。

　　一位专家说，社区医院和一般公立医院目前所面临的问题是相同的，它们都在片面地追求经济效益，医生同样承担着推销药品、推荐高价检查化验的任务。要改革和完善社区医院，就需要解决政府的投入、监管与医院管理体制这三大问题。如果这三个问题不解决，无论平价医院还是社区医院都难以成为改革的路径。

　　人才不足导致信任度下降

　　社区医院另一个难题是人才的问题。一个技术精湛的好医生就是最好的资源，可是这样的资源都不愿到社区医院里来，但如果社区医院没有好的医生，百姓又怎么能够相信得到的是合格的医疗服务呢？

　　“推广社区医院，关键是要让群众信得过社区医院的医生。”全国政协委员钟南山说，政府首先要对社区卫生加大投入，并不是要给社区医院投入先进的设备，或盖很好的房子，主要应该投入在加快培养全科医生，保障他们在社区医院工作的收入。

　　据统计，现在60%的社区医务人员都是中专生，医疗水平不高，社区医疗机构要更多水平更高的医务人员。据说，曾有某名校的医学毕业生，到了社区医院没多久就走了，原因是社区给予的待遇较差，发展的空间小。医院间还流传一种说法，宁愿在大医院做个普通医生，也不愿意去社区医院当个科室主任。而人才的不足又导致患者对社区医院的信任度下降，门诊量也就会下降。如此就会形成恶性循环。

　　2006年2月卫生部的一次例行的会议上，卫生部发言人毛群安说：“社区卫生服务这件事情能不能做好，非常重要的一个制约因素就是合格的全科医生。按照数字来看，我们需要10万人，但是现在真正按照规范化培训的只有几千人，这需要一个培养的过程。”

　　对此，北京市卫生局推出了具体的措施，要求二、三级医院的中、高级职称的医务人员，要定期到对口支援的社区卫生服务中心(站)以坐堂门诊、现场会诊、专家咨询、健康课堂等多种方式为社区居民提供诊疗服务与健康指导。其卫生技术人员在晋升高级职称前必须在定点受援社区卫生服务中心(站)累计提供服务一年。

　　社区医院不是医改的全部寄托

　　清华大学公共管理学院副教授沈群红说，社区卫生人员在治疗工作上有很多优势：他们比较熟悉本社区居民的居住环境、饮食习惯和家庭卫生；做出医疗诊断比较及时、便利和经济。沈群红建议，应该把社区医疗机构纳入医疗保险框架，政府承认其工作的公益性质，并给予一定的补贴，拓展其职业发展空间，建立社区医疗机构与综合医院医疗机构之间的人才流动机制。

　　“医改的核心是资源配置和财政投入。”中央党校研究室博士赵杰主张医改分两步走，先理顺财政关系，再调整服务体系。他认为，目前正在推行的社区医院，还有平价医院和新型合作医疗，都只是局部治理，无助于问题的整体解决。

　　“看病难是国家财富分配制度造成的，也有投入机制上的问题。”劳动和社会保障部社保研究所医疗保险室主任关志强说，下一步的改革应着眼于明确划清政府在公共事务中的权力和义务，以求得财权和事权的统一。“例如社区卫生，现在已将责任明确落到地方政府的头上，但在现有中央政府得大头的分税制下，地方政府能提供多大的财力？如果财力上得不到保证，再好的方子也是改不下去的。”

　　对于此次以社区医院为突破口的医改，卫生部一位官员表示不可能一蹴而就，“

　　国际经验

　　英国

　　英国医疗卫生服务在其全国范围内实行了三级管理体系：一是社区医疗服务保健体系。其主要职能是为社区居民提供广覆盖的医疗保健；二是根据城市内的行政区属设立全科诊所。其主要职能是接受行政区内市民的就诊及向辖区内居民提供家庭私人保健医生；三是，政府在城市中兴办一定规模的综合性全科医院，为整个城市市民提供更为专业、优质的医疗服务。

　　德国

　　德国的医疗保健机构首选是社区医院。在德国，社区护理的重点是老人与儿童。担任社区护理工作的主要有三类人：家政员(从事家政事务)、护理员(协助护士做好生活护理)及护士(从事护理专业工作)。德国政府规定，护士及护理员必须有5年以上的医护工作经验，其主要服务对象是社区老年人、儿童、术后恢复期病人、慢性病人和伤残人等。

　　墨西哥

　　由于医疗资源的不平衡，墨西哥的政策更倾向底层，主要通过建立社会保险来支持城市的工薪阶层，卫生部主要支持乡村的劳动者和穷人。资金的筹措上基本是越富的人投入越多，由此穷人就可以很容易地加入保障计划。墨西哥医疗保障以每年200万家庭的速度增长，纵向覆盖由最基本的医疗保障体系覆盖到大病医疗支出体系，并按照医疗服务的复杂程度，从门诊服务到基本的专科服务再到高级的专科服务，逐级覆盖。

　　地方经验

　　上海：三甲医院介入社区

　　上海首家三甲大医院华东医院正式介入正在长宁区进行的全国社区卫生服务综合改革配套试验，与该区8家社区卫生服务中心建立纵向医疗资源整合机制。华东医院将组建一支20人的专家团，到8家社区医院巡诊，参与疑难病例查房，每个月为长宁区的全科医生组织一次专业学术讲座。

　　杭州：在全国首试社区医改新政策

　　3月1日起，杭州下城区长庆潮鸣社区卫生服务中心作为全国6个试点医院之一，开始实行被业界称为社区医院“收支两条线”的新型运作机制———医生工资、奖金和医院的工作经费都由政府来承担，而社区卫生服务中心的收入全部上缴区财政专户。长庆潮鸣社区卫生服务中心组建了15个全科医生团队，每个团队配备全科医生、护士、妇幼保健员、助理员等，负责15个社区居民的医疗、保健、预防和康复等工作。

　　天津：社区卫生网络覆盖率达100%

　　目前天津市共有70个社区卫生服务中心，下设475个服务站，社区卫生网络覆盖率达100%。社区卫生服务以慢性病人和弱势人群作为重点服务对象，开展包括医疗、预防、健康教育等在内的六位一体的服务，为33万名社区主要慢性病病人建立了健康档案和慢性病管理专案，对近18.9万名高血压病人和4.5万名糖尿病人进行规范化管理，开展周期性随访，强化规律性服药、行为因素干预、健康教育指导和健康状况监控。

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