药品招投标制歧路彷徨 以药养医现状还需持续

　　《瞭望东方周刊》记者朱国栋、特约撰稿程必忠报道

　　2006年打击商业贿赂的六大重灾区中，药品购销位列其中之一

　　规范药品流通秩序、降低药品费、是国家推动药品招投标制度的初衷；然而，这一怀抱良好愿望的制度设计，在行至6年后却面临着“播下的是龙种，收获的是跳蚤”的尴尬。

　　从生产到流通环节，太多的灰色交易使药品购销位列2006年打击商业贿赂的六大重灾区之一。药品价格居高不下、药品中标死亡、新药审批泛滥，也让有关部门备受责难。

　　更有甚者，还发生了集中招标使药价飙升十多倍这样的怪现象。

　　越招标，药价越高

　　根据新华社报道，2006年，烟台市55家医疗机构举行了药品集中招标采购。“血塞通”作为一种中老年人心脑血管常用药，中标价为每盒19.17元，是云南特安纳制药股份有限公司生产的。在医药商城芝罘屯店，同一生产厂家生产、一模一样的“血塞通”仅卖7元钱。

　　在这家医药商城，新华社记者发现许多药品的价格，都存在这样的“价格落差”现象，如藿香正气水，医药商城卖1.5元，中标价则是4.2元；常用的解热镇痛药尼美舒利，零售价9.5元，中标价竟为16.74元；常用的抗生素头孢克洛胶囊药店里卖8.5元，中标价则达16元。

　　按理说，为降低药价、减轻患者负担，招标品种原则上应选择低价、大包装量的，而此次烟台药品招标的结果明显“事与愿违”。同为“沈阳同联药业有限公司”生产的胃溃疡患者需要长期服用的胃铋治(又名复方铝酸铋片)，在烟台太平医药有限公司药店里的销售价是每盒50片，零售价2.6元，平均每片只有约5分钱；而医院集中招标采购的同一企业生产的胃铋治，在包装“缩水”为每盒24片的同时，中标的价格却飞涨到16.98元，每片折合0.71元。一片胃铋治中标价竟然是市场零售价的14倍！

　　除了这种明目张胆的招标涨价之外，还有一种更为隐蔽的做法，那就是“变脸投标”。比如某种口服液从一盒12支变成6支，价格从原来的10元调整为8元。某片剂有效成分从100毫克调整到200毫克，价格则从10元调整为35元。

　　打不破的利益链

　　在集中招标不能避免高价的同时，腐败同样不可避免。2004年，发生在湖北武汉的集中招标腐败案，因为涉案70多人至今仍是类似腐败案中的典型。

　　2004年2月，武昌区检察院举报中心收到一封群众匿名举报信，反映武汉市某企业职工医院购买B超设备时，医药公司业务员推销产品时行贿，医院领导吃回扣，购买黑白B超价格达到了彩色B超水平。

　　通过假扮药商的方式，武昌区检察院的检察官们顺藤摸瓜，先后钓出了这个“医药公司—药品集中招标采购办公室—招标公司—医院”整个药品集中招标采购环节形成的“腐败链”受贿人员70余名。

　　在70余名收受贿赂的大小官员中，几个重量级的人物主要集中在与药品集中招标采购密切相关的关键环节，如负责编制招标药品目录和进行业务指导的湖北省卫生管理中心正、副主任，负责代理药品集中招标采购的招标公司处长、副处长，几大医院负责药品采购的药事部主任、副主任等。

　　号称阳光、公开的医药招投标制度，为什么会藏污纳垢呢？

　　台州博爱医院院长孙捷在浙江医药界向来以敢言著称，他告诉《望东方周刊》记者：“集中招投标公开采购背后的漏洞还是很多，比如说，同一种中标药品供应商往往有3家左右，用谁的药最后还得由医院决定。另外，在集中招投标公开采购的时候，同种药品购买多少量，还是不一定的，决定权还在医院之中。因此，药商对医院和卫生系统还是需要攻关。”

　　所谓“二次攻关”就是药商在中标后还是得打通医院的层层关节。医院院长、药剂室或药剂科都是需要攻关的对象，为了提高药品销售量，药商还得派出医药代表，分头去做有处方权医生的工作。于是，从药商—医院院长—医药科—有处方权医生的腐败利益链仍然存在着。有时候，这条利益链上还会出现卫生主管部门的名字。

　　孙捷还认为，除了事后的二次攻关，在集中招投标的过程中，猫腻也是可能存在的。“如果药商把招标办买通了，那这个药最后可能是中标的了，而招标办往往是由有关部门的工作人员组成。”

　　猫腻的存在最后可能导致劣币驱逐良币。孙捷说，如果药厂给的药价很便宜，许多医生反而不喜欢用，因为越便宜的药，回扣额肯定就越低，结果导致便宜药反而不好销。

　　以药养医还得持续一段时间

　　从一开始，药品招投标即被赋予了太多的期望(比如降低药价)，因而公众的利益成为对这一制度最大的诘问，“药品招投标应造福于病人，不是行业利益再分配”。更多的声音倾向于废除药品招投标制度，让药品电子商务成为一个单纯的交易平台。

　　问题是，废除药品招投标制度后怎么办？有学者建议，国家对药品的定价方式应从成本定价转到价值定价，并严格控制新药审批，但这要涉及新药审批制度改革。在此基础上，对医院的补偿机制也要建立起来。

　　对医院补偿多少钱才合适？医院找卫生部要钱，卫生部则找财政部，从目前看，国家会拿出一些钱进行试点，但从全国看却是杯水车薪。然而医院还得生存和继续，这决定了以药养医的现状还得持续一段时间。

　　要从根本上解决这些问题，国家有必要对全国的医药工业和医疗卫生问题制定一个长远的中长期规划，并对时下严重过剩的医药产能进行调控，彻底改变供大于求的局面。在实现供需趋于平衡的时候，再辅以合理定价和补偿机制。

　　距离这些目标的实现需要一个过程，在没有一个最佳的改革办法出来以前，药品招投标制度还得继续，这或许也是没有办法的办法。

　　2006年4月初，国家食品药品监督管理局政策法规司负责人在接受《望东方周刊》采访时表示：“药品招投标不是政府采购，不是政府掏钱，而是企业掏钱，所以应该放权给企业，让企业作主；但是该制度也不能简单否定，从政策延续和替代办法的产生来看，都需要一个过程。”

　　同日，卫生部卫生政策法规司一位负责人在接受《望东方周刊》采访时坦陈：“多年下来，药品招投标制度确实存在一些不足和需要不断完善的地方，该制度也催生了一批中介新贵的诞生，但要立即停止执行招投标制度还比较难，目前没有替代的方法。”

　　或许是基于现实情况，在2006年1月初召开的全国卫生系统纪检监察暨纠风工作会上，中纪委驻卫生部纪检组组长李熙谈道：药品集中招投标工作开展5年来取得了一定成效，但是也存在不少问题，需要进一步改进和完善。同时，推广以省为组织单位、实行网上限价竞价采购办法降低招标费用。鼓励积极探索，通过管理创新、技术创新，创造出更多更好的经验和做法。

　　“从李熙的讲话中，可以判断出药品招投标制度目前所遇到的困境和未来的基本走向，这种制度肯定会被一些更加完善的采购制度所替代。”有学者表示。事实上，一些地方政府和卫生部门早就在探索不同的改革模式，如上海闵行模式，四川挂网模式，宁夏的“三统一”模式，南京药房托管后的药品采购模式等。

　　催生新体制其实不难

　　5月29日，卫生部规财司官员在接受记者采访时称，卫生部早已注意到了医药招投标中存在的一些问题，卫生部会同相关的国家部委已经从2005年下半年开始对药品购销秩序进行调研。

　　此前的4月3日至10日，卫生部规财司与国家发改委价格司、价格监督检查司、药品价格评审中心，国家劳动和社会保障部医疗保险司等部门组成考察团赴日本对药品价格管理和药品采购进行了考察，并对照国内药品价格管理和药品采购的现状及存在的问题提出了改革建议：

　　首先是改进政府药品价格管理。主要包括规范和扩大政府定价目录，在按照《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》药品的通用名称进行定价的基础上，把处方药全部纳入政府定价范围。

　　其次是扩大医疗保险覆盖范围，加大政府投入，完善医疗机构的补偿机制，逐步减少医疗机构对药品收益的依赖，这是从机制上纠正“大处方、滥开药”行为、解决“看病贵”问题的重要措施之一。

　　与此同时，还要对医疗机构的费用支付方式进行改革，改变长期以来按服务项目收费的医疗保险费用支付方式，转为定额付费的支付方式。

　　对于备受争议的药品招投标制度，站在国家层面又怎么看待这一制度所面临的这些问题？5

　　月30日，国务院纠风办一位官员对本刊记者说，很难简单地用几句话来评价这一制度。

　　他说：药品招投标制度的出发点是好的，希望在医药购销领域推行阳光采购，从而惠及百姓。有没有达到预期的结果，与推行这一制度是两回事，并不能因此而否定制度，尤其是在目前。医疗卫生领域的改革，历来争议都比较大，比较敏感，意见很难统一，在某一阶段觉得一个方法可以就进行试点。可能过了几年后，很多人发现这个方法不一定正确。事实上，到目前为止，依旧找不到可以解决医药购销领域所有问题的一个方法，这也让中央难以决策。其中关键一点，还在于未来的医改怎么做，医改方案定不了，与医改密切相关的药品购销秩序的改革也只能在局部进行探索。

　　中国的药品招投标制度与欧美国家情况相比，出现了完全不同的结果，自有其历史原因：在欧美，药品产销是一个矛盾体，一方需要低价，一方需要高价，这种利益博弈能够使药品价格趋于合理；而在中国，以药养医的体制没有得到改变，企业追求高价，医院也追求高价，而中介机构还是追求高价，这三方都是利益共同体，药品价格下降也就收效甚微。

　　“目前正在改进，调整思路，对于下一步药品购销秩序的改革，在药品招投标基础上，我们已经有了一个基本的框架和思路，但是，制度有一定的滞后性，出台还需要一些时间。”国务院纠风办的这名官员说。

　　面对弊端重重的集中招投标制度，人们开始考虑一场体制上的大改革，以期彻底根除体制弊端。

　　全国政协委员、民盟河南省委副主委、河南省监察厅副厅长储亚平在2006年的两会上提交了《关于建立药品专卖制度的提案》。提案认为，建立药品专卖制度，取消药品由企业自主定价，全部由国家定价，从源头上核准药品价格，保留企业合理的利润空间，药价虚高及由此带来的问题将迎刃而解。

　　这个用计划模式解决市场问题，并且对体制彻底推倒重来的建议，立即也遭到了质疑：目前的公立医院，本身具有营利目的，而且占据绝大部分的医药零售市场，它们已经是一个药品“准专卖机构”。当药品实行专卖，再养起一个庞大的专卖机构之后，是否会因为垄断而产生更多的问题？

　　台州博爱医院院长孙捷认为，将医药及器械的收入，严格设置一个比例，比如不能超过医院总收入的30%，如果超过这个数，利润就要上交。这样的话就可以逼着医院用廉价药，而廉价药的回扣额肯定也会相应减少，医生开单提成的积极性也就会遭到打击。他指出，这种方案能否得到推广，关键是“高压线”能否得到坚决贯彻执行。“现在公立医院是卫生局的‘亲生儿子’，‘亲生儿子’的药品收入真的超过这个线，到‘老子’那边一哭一闹，说自己是多么困难，许多事情可能就不了了之了。”

　　尽管新体制十分难产，但也有专家认为，催生新体制其实也不难。

　　中国社会科学院社会政策研究中心秘书长唐钧认为，医改的最大障碍，不是资金也不是人才，而是既得集团的利益。那些赚钱的药厂、医院还有一些政府部门的官员，他们对整个

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