让所有人都能享受基本医疗卫生服务，是中国医疗改革的目标。这个宏伟理想的成功，始终无法绕过两个基本问题的解决：如何在多如牛毛的社区与乡村中建立起可靠、安全、廉价、能够自负盈亏的医疗卫生终端;同时，设计怎样的一套资金补偿体系，帮助每个人获得基本的医疗卫生服务。从这个角度观察，潍坊医改模式对问题的核心进行了直接回应。

　　主笔◎李伟   摄影◎蔡小川

　　潍坊位于山东省的中部，面积是山东的1/10，人口和GDP也大抵相当山东的1/10。从某种角度看，潍坊也代表了中国社会的“平均数”，它有862万多人口，其中约54.9%是农民；它有体系相对健全的医疗机构，但很长时期内，大多数人难以享受到便宜而方便的医疗服务。

　　如果从1996年潍坊所辖青州市推行城乡卫生一体化管理算起，潍坊的医疗改革已经进行了13年。在此期间，潍坊逐渐完成了城乡医疗资源的重组，推动了社区与乡村卫生体系的再造;另一方面，通过逐步推行新型农村合作医疗制度，利用不断增强的中央财政投入，重新设定医疗机构与公众的补偿平衡机制。这既是一项复杂的社会改造工程，也是一次全新的制度设计。

　　2009年，潍坊医改将进行更大的尝试，在全市推行“基本医疗卫生制度”：通过社区与乡村医疗网络将提供免费的公共卫生服务，并以成本价销售360种基本药物，在条件更好的城区减免检查费用。

　　乡镇卫生院的复活

　　谢淑梅今年57岁，她已经做了37年医生，打算明年退休了。现在看起来，她最后一个工作岗位是潍坊市坊子区南流社区卫生服务中心的院长，这是一家一级乡镇卫生院。

　　实际上，她的编制并不在这里，而在坊子区人民医院，她是这家二级区医院的妇科主任。2006年，坊子区人民医院接管了原先的南流卫生院，谢淑梅被派到这里做院长。

　　“接管”的意思并不是兼并或收购。南流镇医院是1990年由村大队各出1000元建起来的，属于房安街道(南流镇后与另一镇合并)集体所有。而坊子区人民医院归卫生局管理，是区一级的中心医院，属国有资产。原先的南流镇在行政上属于坊子区，但医院之间此前并没有隶属关系。

　　由于医疗条件差没有病人，南流镇医院在运行了十余年后已近于“破产”。2004年医院的产房里没有接生一个婴儿，2005年医院被迫关闭，原来的四五十名医护人员各自谋生。实际上他们已经很长时间都没有拿到工资了，镇政府也无能为力。“有些医生不得不去卖药甚至卖车为生。”谢淑梅说。

　　在我国三级医疗体系中，南流镇医院这样的乡镇卫生院处于最末端，为一级医院，它上面是二级县区医院和三级城市医院，下面则是各村零散的农村卫生室。一般情况下，二、三级医院由卫生局管理，产权多属于国有资产，拥有较强的财力和技术支持；而乡镇医院大多由镇出资建立，属于集体性质；最基层的农村卫生室则规模不一，条件更简陋，由乡村医生个体经营。

　　从这个垂直体系观察，镇街医院处于城乡医疗体系的结合部，有一定的规模但又无法提供与之相匹配的医疗服务。乡镇财政既无实力增加设备投资，也无法留住医疗人才。坊子区卫生局纪委书记牟庆萍告诉我，大医院的医生收入达到1500元左右时，乡镇医生的收入只有四五百元。在上世纪90年代，乡镇财政还提供85%左右的工资，后来这笔钱也拿不出来了。2000年做乡镇卫生院调查时，潍坊青州市新农合办公室主任杨春花发现，很多乡镇医院连X光机的折旧费用都挣不出来，而国家要求5年折旧提完。

　　“以前，在农民心中乡镇医院水平太低，‘看大病没能耐，看小病不方便’。”牟庆萍告诉我，“农民小病去村卫生室，大一些的病就去县医院或者市医院。”于是，农民看病就医呈现“两头翘”的U型结构——75%以上的门诊在村卫生室就诊，65%以上的住院选择在区以上医院。

　　乡镇医院成为我国医疗体系中的一个断层，这又直接引发了医疗资源的错位紧张。一方面，改造之前的村卫生室条件简陋、乡村医生水平参差不齐、药品管理等方面不规范，存在安全隐患;另一方面，大量农民病号涌向县级或城里医院就诊，诊疗费的提升加上交通费等额外花费，“小病花大钱”和“低水平高医疗消费”现象严重。

　　“目前农村中‘小病扛、中病拖、大病进城；小病拖成大病，大病诊断就是晚期’的现象比较普遍，小病也要进城的‘看病难’，与小病也在县级医院消费的‘看病贵’都普遍存在。”牟庆萍说。

　　而处于中间纽带的乡镇医院却因为病人少而难以为继，造成卫生资源严重闲置浪费。坊子区内原共有6家这样的乡镇医院，生存状态大多如南流镇医院。

　　2006年，坊子区开始推动医疗资源重组，由坊子区人民医院牵头，托管了6家乡镇医院。原先的产权关系和人事编制不变，由坊子区人民医院派出骨干医生进入乡镇医院，同时投入大量资金对原有房屋进行重新装修和设备采买。

　　“接管”模式绕开了产权的限制，坊子区医院投入的经费为“借款”，待乡镇卫生院起死回生后分批偿还。乡镇卫生院的财务、药品配送、后勤支持统一为区医院负责，下派医务人员由区医院发放补贴，每人每月至少多收入500余元。原先人员的编制不变，按照乡镇工资序列发放薪水。所有工作人员统一按照绩效考评发放薪水。而坊子区人民医院集中收治急、重病人，床位利用率和病人数也稳步提高。

　　原来的南流镇医院是最先被接管的。“院内只有4排平房，没有地基干打垒墙，房顶是苇条做的。”谢淑梅对我回忆，“房顶漏雨，有的地方墙也塌了，也没有取暖设备。”坊子区医院投入了200多万元进行重新装修，并购买了大型X光机、多岛心电图机、大屏幕B超等十几种现代仪器。区医院派出了10名医护人员进入，包括两名主任医师、两名副主任医师和两名护士长，同时召回了卫生院的20多名医生护士。坊子区医院在派出医疗骨干后，将原乡镇卫生院的医护人员轮调上来进行培训。

　　3个月后，卫生院重新开门，第一年妇产科就接生了112个孩子。

　　改造后的南流社区卫生服务中心恢复了元气。院子里停满了村民的摩托车，门口的两间房子被辟为防疫接种室，逢8日、18日和28日为疫苗接种日，每月都有附近的100多名孩子在这里免费接种各种疫苗。

　　这天上午10点多，副主任医师刘维安已经看到了第15名患者，并收治了一名肺气肿患者和一名胆囊炎患者住院，他是这家医院的老医生。包括他在内，内科只有3名医生，经常忙不过来。“晚上要有一个人值班，如果白天再有一个人轮休，那就只有一个人当班了。”刘维安告诉我，多的时候一天要看40多个门诊。医院现在有40多张病床，可以做一般的普外科、骨科、妇产科手术，包括阑尾切除、疝气切除、子宫肌瘤手术、剖腹产等。“现在生活好了，农民也多了些高血压、糖尿病这样的‘富贵病’，不像以前见的最多的是‘喝农药’自杀。”刘维安说。

　　农民在乡镇医院就诊价格也比县、城市医院便宜很多，不收挂号费，生孩子顺产600元，参加新型农村合作医疗后还可以报销500元，住院费一晚只要7元钱，B超检查20元，血常规检查16元。在潍坊，乡镇医院住院人均花费为1000～1500元，如果升级到县区医院则平均要花1500～2000元，如果在三级市医院，这个数字将达到2000～3000元。

　　乡镇医院没有休息日，一周7天工作，因为他们的服务对象农民并没有按周末休息，他们只有农忙和农闲的区别。如果遇到重、急病号，乡镇医院就会将其送到“上级”坊子区人民医院。现在南流镇医院病床利用率经常为100%，上级坊子区医院为90%。

　　在接管南流镇卫生院模式成功后，坊子区人民医院又接管区内另外5家乡镇卫生院，总共投入1000多万元进行改造。两年多后，南流镇卫生院已经逐步偿还了100多万元的借款。“卫生院一年之后就开始盈利，每个月的毛收入有20万元，工资奖金支出大概6万元，办公成本4万元，纯收入有六七万元，每个月可以偿还区医院5万元。”谢淑梅说。这家刚刚恢复生机的乡镇卫生院已经开始建设新的大楼，总共面积2400多平方米，拥有100张病床，投资额400万元，乡政府和坊子区医院各承担50%。

　　坊子区人民医院副院长程之田告诉我，总共投入的1000多万元“接管”费用，目前已经收回了80%。区医院的就诊人数也大幅上升，2006年后，医院每年都新增100张病床满足需求。

　　医疗体系重心下移

　　对基层医疗资源的重组与再造，是潍坊医疗改革中重要的一步。“它要解决看病可及性的问题。”潍坊市卫生局局长、党委书记马安宁接受本刊采访时说，“让每个人能够得到最方便、安全的医疗服务，而不是都挤到大医院去。”

　　长期以来，我国的三级医院体系中城市大医院拥有最好的人才和设备，但医疗资源始终无法下沉到基层，资源分配和使用效率极度不平衡。“城乡卫生一体化管理突破了原有条块分割的壁垒。”马安宁告诉我。医疗体系的重心开始下移。

　　在新的体系设计中，区、县二级医院成为重整城乡医疗资源的龙头，通过“接管”的方式收编乡镇卫生院和社区卫生站、乡村卫生所，实习统一管理，形成“县、乡、村(社区)”三级卫生服务体系。乡镇卫生院向下则统筹了社区卫生服务站(城市)和卫生所(农村)，负责人员、药品管理和技术指导。原先大量名存实亡的乡(街)镇卫生院，正在逐渐成为医疗系统基层再造的连接中枢。病员合理分配到医疗体系的各环节中去，而不是都涌向大城市的三级医院。

　　曾经被长期忽视的乡镇卫生院开始成为这个农业市的医疗主力，每年担负着全市29.26万人次的住院、1.1亿人次的门诊和65.02万人的健康查体。按照市卫生局的统计，潍坊居民年住院率约为5%，其中乡镇卫生院分流了其中的3%，区县医院占1.7%，市级大医院仅占0.3%。这极大缓解了大医院的压力，同时减少了农民看病的医疗费和交通费。参加新农村合作医疗的农民，在乡镇卫生院和村卫生所就医、住院报销比例还要比城市医院高一倍。

　　基层卫生机构通过提供公共卫生服务获得政府资金的补贴，医疗条件的改善也留住了更多的本地病人，医院的收入并没有减少。同时，其“低成本”服务又使病人的医疗费用逐渐降低。

　　2007年，坊子区人民医院门诊人数、业务收入、住院床日分别上升了21%、19.8%、15%，但患者的平均住院费用却下降了11.6%。公立医疗机构门诊人次平均费用73.18元，同比下降3.5%；床日平均医药费用251.07元，同比下降7.8%；出院平均医药费用1744.51元，同比下降28%。

　　2008年坊子区公立医疗机构完成门诊23.06万人次，同比增长36%；住院3.9万人次，同比增长58%。

　　潍坊对于基层医疗体系进行重新规划和组合。在农村，加强50所县级医疗机构(潍坊下属有12个县市，每个县市基本都有人民医院、中医院和妇幼保健院)，每个乡镇设立1个卫生院，共设200个乡镇卫生院。每两个村设立一间乡村卫生所，服务2000～3000农民，村卫生所的数量要达到5000家。按照17人/万人的比例配置卫生技术人员，共需配置8960名卫生技术人员。“我们估计，一名乡村医生能够服务700～800名农民。”牟庆萍告诉我。

　　在城市，潍坊原有5家综合医院和十余家专科医院，以此构成高端医疗体系，每6000人左右的社区建立一家社区卫生服务站或服务中心，一共建设200家。原先散落于先乡间、小巷中的各种诊所，包括个体、集体、厂矿附属等形式，如今都按照统一标准打破体制界限纳入新的体系中。政府提供一部分资金补助，在青州每家进入体系的乡村卫生室可以得到地方财政5000元和山东省1.5万元的补贴；社区卫生服务中心改造完成后，可以得到卫生局30万元的启动资金。

　　乡村医生洗脚上岸

　　基层医疗机构的再造使乡村医生的命运也发生了改变。

　　1965年毛主席发出“六·二六指示”，提出要把医疗服务的重点放到农村去。数十万名赤脚医生应运而生，他们成为农村医疗的主力部队。

　　李新华就是当年正牌的“赤脚医生”，他现在是青州东夏镇李集卫生所的医生。1973年，李新华高中毕业，是村里少有的文化人，村长安排他到乡镇医院学习3个月，然后回村卫生室当“赤脚医生”。李新华每天给村民看病，村大队给他记一个标准工的工分，大概两毛多钱。当时村卫生室的条件更差，打针没有一次性用具，胶管、针头放在铝饭盒里架在炉子上煮一煮就算消毒，连普通的高压锅都没有。

　　按照2004年实施的《乡村医生管理条例》第二条的叙述——“尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生”，这是目前对“乡村医生”最正式的定义。

　　在我国的医疗人才体系中，执业医师和主治医师代表了独立行医的能力。“乡村医生”的资格由各省考试认定，程度低于执业医师水平。很长时期内，较低的行医门槛保障了最广泛的农村医疗服务，但目前乡村医生体系已无法继续满足需求。

　　李新华给我拿出了一摞红红绿绿的证书，里面记录了他“洗脚上岸”的历程，其中包括1996年通过省乡村医生考试的证书，以及各种各样的学习班结业证书。他今年已经57岁了，现在是一名主治医师，这期间他参加了长达30多年的各级培训，时间远远超过了任何一所正牌医学院的学制。握住李新华那双粗糙的大手，很难相信他拿的是听诊器、体温表而不是锄头。事实上，乡村医生也同样要照顾家里的土地，现在院子里还堆放着李新华家收下来的玉米。

　　“乡村医生本来就是时代的过渡产物。”马安宁说，“在2020年以前，我们要使其退出历史舞台。”由于缺乏补偿机制，潍坊乡、村两级卫生机构人才匮乏，大多数卫生院缺少专科以上学历的人员，村卫生室执业助理医师的比例不足10%。

　　乡村医生技能的升级依旧是个长期工作，对乡村医生的培训是潍坊医改中重要的一环。2009年潍坊市卫生局专门拨付了150万元作为专门培训经费，并且对所有纳入“一体化”的乡村医生进行重新考试，通过后方能上岗。

　　李新华的工作环境已经今非昔比。前几年公路征地，村里获得了一笔不少的补偿金，村大队拿出40万元盖了一座2层楼作为村卫生室，总共面积有800多平方米。

　　1996年，青州率先试行“城乡卫生一体化管理”，李集村的卫生室通过考核成为其中的一员，主要服务李集村和附近的三官村，覆盖1700多村民。从此，青州市医院每个月给李新华发放工资，并缴纳养老保险。

　　与李新华相比，36岁的郭龙珍算是科班出身的乡村医生，他的卫生所在不远的齐家村。1994年他毕业于滨州医学院临床医学专业，他的妻子齐云华也是齐家村人，从青州益都卫校毕业后回到村里办了一个小诊所，于是郭龙珍毕业后，夫妻二人一起打理乡村诊所。现在郭龙珍为助理医师资格，齐云华已经通过了执业医师的考试。

　　“喜欢聊天的，让他到这间房输液。”郭龙珍推开一间有10张床的观察室对我说，“喜欢安静的，来这间”，他又推开了对面一个房间，里面有2张床。他给每个房间都装上了空调，这在农村卫生所并不常见，他还颇为体贴地在为孩子打针的治疗室里挂了一串毛绒玩具。“有规模、有品牌，来看病的人才多么。以前床单都是脏兮兮的，谁来啊。”郭龙珍说。为了宣传卫生所的公共服务，他还自费修好了村里的广播喇叭。

　　1996年这对夫妇的小诊室也纳入了青州“一体化”的系统中。卫生局对于重组后的村卫生院有严格要求，除了人员合格外，必须至少有80平方米的面积，保证五室(包括诊室、观察室、药房等)分开，要有必要的仪器设备等。

　　2001年，郭龙珍夫妇盖了现在这座小楼。最开始没有钱，镇医院给了2万元，他们东挪西借靠着种姜的收入拿出了7万元，但也只能盖了一层；2005年夫妻俩筹集了4万元，总算把第二层盖完。2002年夫妇俩又招聘了两名护士，形成了现在2层小楼、4个人、12张床的规模，每天的门诊量有20多人。现在，夫妻俩已经不种田了。郭龙珍盘算着增加一项中医服务，把二楼开辟为中医诊室，这也是他当初扩建的目的。不需要增加人手，自己就能干，有了中医，卫生所的“竞争力”就更强了。

　　从体制上看，郭龙珍的诊所比较复杂：土地由齐家村大队提供，盖房的钱主要由夫妻自己出，诊所由县医院管理，药品、诊疗费用上交县医院结算(一年能上交20余万元)，薪水由县医院依绩效考核发放。很难说清楚这个卫生所是谁的，国家、集体和个人共同完成了建设与运行的复杂过程。但重要的是，凭单独任何一方的力量都无法独自完成这个卫生所的建立。