新型农村合作医疗面临四大挑战

　　◎特约评论员 顾 昕

　　新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)的试点正在全国范围内如火如荼地展开，其成败对于新农村建设具有重大的战略意义。新农合是一种自愿性的公立医疗保险计划，由县政府卫生局下设专门机构进行管理。从制度设计上看，农村居民以家庭为单位自愿参加新农合，每人缴纳的参合费用整齐划一，目前在大多数试点地区为人均10元。为了鼓励农民参合

，各级政府提供了补贴，在2003-2005年试验阶段，人均最低补贴为20元，其中中央财政对中西部地区支付人均10元的补助款。自2006年开始，中央补助款的水平提高到人均20元，而地方政府的补助水平也有望提高到同样的水平。新农合是一项全新的社会事业，其发展正面临着诸多挑战，理应引起各界的高度关注。

　　第一大挑战：逆向选择

　　这里所谓的“逆向选择”，是指

　　由于有政府补贴，新农合的参合费一直保持较低的水平。但是，尽管如此，依然有相当一部分农民不愿意缴纳年人均10元的参合费；尤其是那些在参合之后全家老小都身体保持健康因而无从获得“报销”的人，更加感到“吃亏”，往往选择第二年不参加新农合。可以说，新农合工作面临着严重的逆向选择问题。迄今为止，各试点地区为了动员广大农民参合，可谓法宝出尽，甚至在不少地方还出现了强制动员、干部垫付等诸多“不规范”的做法。实际上，笔者在农村地区从事实地调查的过程中，不少新农合的管理干部抱怨说，为了征缴者人均10元的参合费，地方政府花费的宣传动员费用更多，绝对得不偿失。

　　为了应对逆向选择问题，许多地方的新农合不得不放弃大病补偿的原初设计，把门诊服务纳入补偿范围，同时还为没有生病的参合者提供一年一度的身体检查。这些做法的目的都是为了扩大新农合的收益面，让那些没有生病的人不感到缴纳了10元的“冤枉钱”。但是，这些做法又增大了新农合的支付压力。仅以体检为例，实际上人均体检的花费在很多地方都大大超过了参合者缴纳的10元。

　　第二大挑战：保障力度

　　在很多试点地区，新农合的保障水平不高，参合农民一旦生病住院，其费用一般也只能报销30%左右，很多地方甚至更低。这就意味着即使参加了新农合，农民在看病时自我感觉还是自费病人，颇有一些参合者感觉参加新农合无济于事。

　　新农合医疗保障力度不高的主要原因当然是筹资水平不足。前文已述，在2006年之前，大多数地区新农合的筹资水平为人均30元，而现在提高到了人均50元的水平。但是，从全国的统计数字来看，农村地区人均年医疗保健支出高达130.60元。这样一来，如果不考虑门诊还是住院费用，人均50元的筹资水平满打满算也只能提供大约38%医疗费用报销率。

　　当然，解决这个问题，归根到底还是要提高新农合的筹资水平，一般而言至少要提高到当地人均医疗花费水平的70%。医疗保险的研究表明，为参保者提供百分之百的保障是不经济的、没有必要的，因为那些缴纳了参保费的参保者在没有任何支付压力的情况下有可能会“无病呻吟”、小病大看。这就是所谓的“道德风险”问题。为了防范道德风险，要求参保者在寻求医疗服务时自付一部分费用时必要的，而且30%的自付率已经足以遏制这一问题。

　　如前所述，在2004年，全国农民人均医疗保健消费水平为130.60元。接近这一水平的黑龙江省，为131.04元。在该省，为了为农民提供适当的医疗保障，人均筹资水平必须至少达到92元的水平。目前新农合的筹资水平是不够的。

　　第三大挑战：公共财政

　　在新农合的筹资上，参合农民的缴费水平较低，占基金的小头。在当前全国各地着力于减轻农民负担的大背景下，要求农民增加缴费额，在政治上是不切实际的。但是，我们也应该认识到，为了建立一个广覆盖、甚至覆盖全民的医疗保障体系，最终提高参合费是不可避免的，也是有可能的。实际上，不少研究表明，对大多数农民来说，只要新农合的保障力度提高并且实现可持续性发展，提高缴费水平并不是严重的问题。

　　但是，在目前的情况下，新农合筹资挑战的主要方面在于公共财政体系的健全。事实上，目前新农合的筹资大头来自政府补贴，而政府补贴是由多级政府分摊的；即使是中央政府不予补助的东部地区，新农合的补贴也是由多级地方政府分摊的。因此，多级政府之间如何建立制度化的新农合专项补助金制度，乃是规范化政府间转移支付制度的重要一环。

　　就目前的情况来看，政府间新农合补助金制度还存在着三大问题。第一是补助金的水平问题。最常见的做法是上级政府财政以一刀切的方式，也就是固定的人均补助水平，来为地方政府提供补助。这一做法的弊病在于未能考虑到所谓“公共服务财力均等化”问题。很显然，不同地区的政府由于财政收入不同，其为基本医疗服务提供补助的水平也就不同。因此，为了使各地新农合的服务水平大体相当，上级政府应该在为下级政府提供补助金的时候考虑到各地财政收入、各地农业人口比重以及当地贫困人口比重等多项因素。在发达国家，政府间转移支付的方法一般是先交由有关专家进行测算分析后提出方案，然后交由有关立法机构加以审核批准，行政部门只是照章拨钱而已。这种规范化的做法可以最大程度上避免所谓“跑部钱进”的问题。

　　第二，上级补助金何时发放也存在问题。目前的一般做法是上级政府多要求基层政府首先落实农民的参合缴费以及本级政府的补贴，然后在检查核实之后拨付补助金。然而，由于检查核实需要时间，因此在一些地方上级政府的补助金存在拖欠的现象。笔者2006年6月中旬在四川省富顺县调查时发现，该地新农合2005年的中央补助金尚未拨付下来，主要是因为中央政府尚未来得及进行检查工作。由于中央补助金在西部地区占基金相当大的比重，因此其拖欠无疑会给当地新农合保障力度的提高带来负面的影响。

　　很显然，目前的实际做法是不切实际的。如果中央政府有关部门能够根据客观的统计数字，在财政年度之初先行向地方政府拨付一定比例(例如50%)的补助金，然后再通过非

　　第三个问题是新农合的运作成本。宣传动员组织工作是不可或缺的，而且新农合本身的运作，尤其是基金的管理和监督，也需要人力物力。但是，所有这些运作成本，目前一般均由地方政府，尤其是负责具体实施的县政府来埋单，而县政府财政苦乐不均的情况相当严重，财力不足的县自然感到无力落实新农合的工作。笔者在实地调查中发现，相当一些地方新农合基金管理的监督委员会成员完全是在义务劳动，其工作质量和可持续性相当令人忧虑。

　　第四大挑战：制度设计

　　除了筹资问题之外，新农合的服务递送工作相当繁琐。如果具体的制度安排(也就是我们通常所说的“游戏规则”)设计不当，那么也会对新农合的顺利展开带来不良影响。

　　在制度设计上，最为参合者关注的是报销程序。在新农合试点的前两年间，最为流行的做法是让参合者在医疗服务机构缴纳全额医疗服务，然后病人们再向新农合管理机构寻求报销。这种做法至今依然在很多地方实行。可以说，这一报销制模式弊端丛生。首先，农村中相对贫穷的参合者可以因为无力交付全额医疗费用而放弃就诊，这样他们也就无从报销，由此有限的新农合报销者为农村中富裕人群所集中，从而带来了社会不公平的问题。第二，如果报销地点在县城，那么对于偏远地区的参合者来说，舟车劳顿之苦不说，其费用也是额外的开支，又会产生社会不公平的问题。第三，由于参合者是以单个消费者的身份出现在医疗服务点，因此他们没有可能制约医疗服务机构诱导过度消费的行为，无法制约医疗费用的不合理上涨，最后会给新农合形成支付压力。实际上，这是一个问题体现了第三方购买者的缺失问题。

　　关于新农合服务递送的具体制度设计，许多地方自发地推出了一些调适性的改革，以更加人性化的方式尽可能地满足参合者的需要。根据笔者自己的调查以及大量研究文献的总结，主要的调适性改革有二：一是下放报销管理，一般是下放到所谓的“中心乡卫生院”。无论如何，下放报销管理工作能为参合农民提供方便。二是在医疗服务机构直接提供减免，参合者只需支付自付部分(尽管自付比重还较高)。在有些地方，两项措施还结合起来。例如，在笔者考察过的四川省富顺县，大部分在当地乡村两级的医疗服务点可以直接提供减免，而未能减免的医疗费用可以在9个中心乡卫生院进行报销，而该县有26个乡镇。可以说，这样的调适性改革多多少少可以促进当地低收入参合者提高其医疗服务利用率，缓解了原有制度设计下的社会不公平问题。但是，即使如此，第三方购买者仍然没有形成。如果要形成第三方购买的机制，正如上文所说，还有赖于医疗保障水平(也就是所谓的“报销水平”或者“减免水平”)的提高。

　　当前，新农村建设已经成为各地政府的当务之急，而社会经济协调发展已经成为各地政府的新施政理念，所有这些无疑为新农合的大发展提供了良好的环境。只要政府大力应对新农合所面对的各项挑战，逐步提高新农合对农民的吸引力，那么新农合实现可持续性的发展，甚至藉此在农村实现全民医保的目标，是完全可以期待的。