秋风：平价医院或揭示医改新方向

　　政府不应试图把所有公立医院都改造成公益性质的医院，而应调整医疗领域的财政投入结构：将平价医院或者纳入社区医疗的服务体系，获得政府全额拨款，而让大多数原来的公立医院改制，走向完全的市场化竞争

　　★ 文/秋风

　　今年以来，政府力推平价医院及致力于发展城市社区卫生服务，似乎意味着医疗体制改革进入了一个新阶段。

　　1月份卫生部开始提出平价医院概念，并对其寄予较大希望。2月21日，卫生部新闻发言人毛群安说，平价医院可能是我国首批真正的公立医院。平价医院与现有公立医院的区别在于，前者开支由政府全额拨款。

　　随后国务院常务会议审议并原则通过了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》。2月24～25日，国务院召开全国城市社区卫生工作会议。国务院副总理吴仪讲话说，发展社区卫生服务既是优化卫生资源配置，有效缓解群众看病难、看病贵问题的切入点，也是带动和促进卫生综合改革的交汇点。关于社区卫生投入机制，政府也将进行探索，并逐步增加投入。由此可以看出，对医疗体制改革，政府目前采取了一种迂回策略：绕开积重难返的综合性公立医院，从更容易下手的地方做起。

　　对此，人们也不是没有疑问。比如，关于平价医院，有人质疑，几十年来政府已经投入巨资建了这么多公立医院，如果政府还要专门拿钱出来搞平价医院，按照广东省副省长雷于蓝的说法，这似乎是有点形式主义。但仔细想来，这种表面上的形式主义，也许倒是一种比较务实的态度。

　　如卫生部发言人毛群安所说，平价医院机制如果运行成功，公立医院也都必须照此运行。因而，这两项努力可以看作政府在医疗体制改革的财政方面进行的一些探索。医疗界人士、甚至舆论也因此而呼吁，政府应当大幅度增加对公立医疗机构的投入，让整个公立医疗体系完全回归计划体制下的政府全额拨款机制。

　　但从财政角度看，这是不现实的，从医疗服务效率的角度看，是不可取的。上世纪90年代政府之所以进行医疗体制改革，恰恰就是因为，财政已无力承担庞大而低效率的医疗体系对资源的吞噬。

　　很多人呼吁政府推进医疗服务市场化改革。这个原则是正确的，但受到现实利益牵制，最后形成的政策却扭曲了 政府在医疗市场上角色的调整，被质疑为“甩包袱”，市场化则变成了公立医院保持垄断地位下的商业化。由此导致的结果是，在公立医院逐利动机推动下，医疗服务价格猛涨，越来越多的穷人看不起病。

　　经过两年反思之后，政府要增加对医疗事业的投入。但可以预计，在未来相当长时间内，政府的医疗财政投入将是有限的。如果政府新增投入撒胡椒面式地投入到所有公立医院，根本不足以改变公立医院的商业化行为模式 目前，政府财政对整个公立医院系统的拨款大约只占到这些医院收入的8%左右，即使提高到一半，医院仍有理由让医生充当赚钱工具。

　　因此，政府不应当试图把所有公立医院改造成公益性质的医院，向所有医院都提供拨款或补贴。政府对医疗服务机构的拨款应当集中使用，让有限的资源能够帮助低收入群体。从这个角度看，政府在平价医院和社区医疗服务体系的财政投入机制上回归旧体制，倒是合乎公共财政原则的。

　　要将公共财政原则贯彻到底，就需要对现在仍然获得政府拨款的公立医院进行分类。部分医院成为平价医院或者纳入社区医疗服务体系，获得政府全额拨款。至于大多数公立医院，假如政府认为没有力量支持他们，那也就不要指望他们充当服务普通民众基本医疗的平价医院，索性停止对其财政支持，将拨给他们的钱集中用于维持平价医院和社区卫生服务体系。哪家医院主要面向穷人，政府就补贴哪家医院。否则，他就不应当享受政府补贴。

　　可以设想，平价医院的数量不会太多，社区卫生服务体系也只能提供最基本的医疗服务。不过，这也就足够了。事实上，政府兴办的医院可能将难以避免服务质量较低等现象。但由于政府提供了经费，政府即有权控制其服务价格。对于那些对价格比较敏感的民众来说，这起码增加了一个选择。

　　至于其他医疗机构，将不再获得政府的拨款，走向完全市场化。由于竞争主体增多，竞争趋向激烈，这些医院的服务价格其实未必会上涨。事实上，在任何领域，竞争都会推动价格下降，医疗服务领域也不可能例外。

　　这也就是说，医疗体制改革可以追求一种二元医疗服务体系：一端是政府提供财政支持的、主要面向低收入群体、仅提供基本医疗服务的公立医院和社区卫生服务体系；另一端则是政府不给予财政支持的竞争性医院体系。而政府现在所面临的问题是，调整医疗领域的财政投入结构，对公立医院进行大规模改制，同时让政府的财政福利真正能为低收入者享受。★(作者为本刊评论员)

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